PCOS: wat is het en wat kan je eraan doen?

PCOS: wat is het en wat kan je eraan doen?

Wat is PCOS en wat kan je eraan doen? PCOS is de meest voorkomende hormonale stoornis onder vrouwen. Gesuggereerd wordt dat aanpassingen in voeding en leefstijl de klachten controleerbaar kunnen maken. Dit artikel duikt hier verder in.

PCOS (Polycysteus Ovarium Syndroom) is de meest voorkomende hormonale afwijking bij vrouwen. De klachten die gepaard gaan met PCOS kunnen van vrouw tot vrouw verschillen en worden niet altijd met het syndroom geassocieerd, waardoor de diagnose PCOS lang niet altijd gesteld wordt. Tegelijkertijd kan de negatieve impact ervan op het dagelijks leven groot zijn. PCOS genezen lijkt tot op heden niet mogelijk, maar gesuggereerd wordt dat de symptomen controleerbaar kunnen worden met aanpassingen in voeding en leefstijl. In dit artikel lees je meer over PCOS, de gevolgen ervan en of/wat eventuele behandelmogelijkheden zijn.

Wat is PCOS?

PCOS staat voor het polycysteus-ovariumsyndroom. Poly staat voor meer en cysteus staat voor cystes: dit zijn kleine blaasjes gevuld met vocht. Bij vrouwen die last hebben van PCOS zijn vaak meerdere cystes, van soms enkele centimeters groot, aanwezig in de eierstokken. Deze blaasjes veroorzaken klachten die betrekking kunnen hebben op de menstruatiecyclus en vruchtbaarheid.

Bij een ‘gezonde’ cyclus rijpt er in het lichaam van een vrouw maandelijks een blaasje aan de eierstok. Op het moment dat het blaasje knapt spreken we van de ovulatie (eisprong). Dan start voor de eicel de reis richting baarmoeder. Hier kan een bevruchting plaatsvinden. Bij PCOS is het rijpingsproces van de eicellen zoals hierboven beschreven verstoord. Er vormen zich bijvoorbeeld meerdere blaasjes op de eierstokken, die niet volgroeien en knappen maar zich opstapelen. Een eisprong en menstruatie kunnen dan (langdurig) afwezig blijven.

Welke klachten en symptomen worden gezien bij PCOS?

  • Menstruatie- en vruchtbaarheidsproblemen: een zeer onregelmatige cyclus, het langdurig of volledig uitblijven van de menstruatie;
  • Huidklachten zoals acne;
  • Overmatig haargroei op ongewenste plekken;
  • Insulineresistentie;
  • Overgewicht;
  • Een verhoogd risico op diabetes type 2;
  • Een verhoogd risico op hart- en vaatziekten;
  • Depressie- en stemmingsklachten

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

Waardoor ontstaat PCOS?

PCOS is de meest voorkomende hormonale stoornis bij vrouwen. Naar schatting leidt zo’n 5-7% van de vrouwen eraan. De klachten die iemand ervaart en de mate waarin, kunnen verschillen. PCOS wordt om die reden niet altijd opgemerkt [2] [8]. De precieze oorzaak is tot op heden onduidelijk. Er zijn wel een aantal factoren die mogelijk invloed hebben op PCOS:

  • Erfelijke belasting: vrouwen van wie een naast familielid zoals een zus of moeder PCOS heeft, hebben hier zelf ook een grotere kans op;
  • Overgewicht: PCOS kan (indirect) invloed hebben op de lichaamssamenstelling maar andersom lijkt overgewicht PCOS-klachten te verergeren;
  • Verstoorde hormoonhuishouding: een verstoring in de hormonen die betrokken zijn bij de menstruatiecyclus kan leiden tot (PCOS)klachten. Onder andere overgewicht of insulineresistentie kunnen deze disbalans veroorzaken.

De diagnose PCOS

Nogmaals: PCOS is eigenlijk een verzameling van symptomen die in combinatie met elkaar voorkomen, maar wordt lang niet altijd opgemerkt. Er zijn zoals in dit artikel benoemd een aantal veelvoorkomende klachten waarvan, als je zelf twijfelt of je PCOS hebt, kunt nagaan of ze op jou van toepassing zijn. Toch is het verstandig om een arts te bezoeken. Alleen dan kan een officiële diagnose worden gesteld aan de hand van onderzoek.

Medisch onderzoek

Om de diagnose PCOS te kunnen stellen vinden er vaak twee soorten medisch onderzoek plaats. Via bloedonderzoek wordt gekeken naar de hormoonwaarden in het bloed. De hormonen FSH (follikelstimulerend hormoon), LH (luteïniserend hormoon), testosteron, oestrogeen en progesteron en soms ook prolactine worden onder de loep genomen. Als hierin bijzonderheden gesignaleerd worden kan aanvullend onderzoek plaatsvinden. Daarnaast wordt een echoscopie gemaakt om te bekijken of er meerdere cysten aanwezig zijn op de eierstokken. Er kan van PCOS gesproken worden als sprake is van twee van de drie criteria hieronder:

  • Het overwegend of volledig uitblijven van de menstruatie;
  • Hogere waarden van mannelijk geslachtshormoon in het bloed, mogelijk in combinatie met huidproblemen of overmatige lichaamsbeharing;
  • De, via een echoscopie, zichtbare aanwezigheid van meer dan twaalf cystes op de eierstok(ken).

De combinaties waarin deze criteria zich voordoen bij vrouwen met PCOS kan verschillen. Grofweg zijn er vier hoofdtypen in kaart gebracht:

Type 1 (Hyperandrogenisme, klinische anovulatie en polycysteuze eierstokken op echografie): hyperandrogenisme is een hormonale afwijking waarbij vrouwen te veel androgenen aanmaken. Dat leidt tot verhoogde spiegels van het mannelijk geslachtshormoon, testosteron, in het bloed. Vaak blijft de eisprong uit en zijn er veel cystes aanwezig in de eierstokken. Dat kan via een echo worden vastgesteld;

Type 2 (Klinische anovulatie met polycysteuze eierstokken op echografie maar zonder hyperandrogenisme): in dit geval is er geen hormonale afwijking, maar zijn er wel veel cystes aanwezig in de eierstokken en blijft de eisprong meestal uit;

Type 3 (hyperandrogenisme met klinische anovulatie (afwezigheid van ovulatie): verhoogde testosteronspiegels in het bloed en het uitblijven van de eisprong;

Type 4 (Hyperandrogenisme met polycysteuze eierstokken op echografie, maar met ovulatiecycli): hier vindt wel een eisprong plaats maar zijn tegelijkertijd ook veel cystes in de eierstok aanwezig en verhoogde waarden van het mannelijk geslachtshormoon.

[8]

PCOS en insulineresistentie

Een veelvoorkomende combinatie is die van PCOS en insulineresistentie. Insuline resistentie houdt in dat de lichaamscellen minder gevoelig zijn geworden voor insuline. Kwalijk, want hierdoor wordt het moeilijker voor de cellen om de glucose op te nemen waaruit ze energie verkrijgen. De alvleesklier gaat als tegenreactie daarop nog meer insuline produceren waardoor een hoge concentratie insuline in het bloed kan ontstaan (hyperinsulinemie). Bij vrouwen met PCOS lijkt dit de aanmaak van testosteron in de eierstokken te stimuleren waardoor de cyclus verstoord raakt. Naast het langdurig of volledig uitblijven van de menstruatie kunnen haaruitval, beharing op bijvoorbeeld het gezicht en huidproblemen optreden. Insulineresistentie komt voor bij een groot deel van de vrouwen met PCOS en gaat vaak gepaard met overgewicht. Uiteindelijk kan het leiden tot diabetes type 2.

PCOS en overgewicht

Overgewicht is een ander kenmerk dat vaak wordt gezien bij vrouwen die lijden aan PCOS. Belangrijk om hierbij op te merken dat we mogelijk te maken hebben met een kip-ei vraagstuk. Overgewicht lijkt andere symptomen en klachten zowel te kunnen triggeren als versterken. Er bestaat bijvoorbeeld een relatie tussen overgewicht en insulineresistentie. Van verhoogde insulinespiegels is bekend dat ze bij een deel van de vrouwen met PCOS-invloed kunnen uitoefenen op de aanmaak van testosteron. Klachten, zowel vruchtbaarheidsklachten als huid- en haarproblemen, kunnen daardoor ontstaan of verergeren.

Bij vrouwen met PCOS maar zonder overgewicht is insulineresistentie vaak afwezig [9] [10]. Dit type PCOS wordt in studies wel eens aangeduid als ’the lean type’ en er is nog relatief weinig over bekend. Onderzoek richt zich vaak op het type PCOS waarbij verhoogde testosteronwaarden in het bloed aanwezig zijn, in combinatie met symptomen als overgewicht, insulineresistentie en verhoogde adipositas (vetophoping in met name de buikstreek). Bij vrouwen met PCOS zonder de aanwezigheid van een hogere hoeveelheid mannelijke hormonen in het bloed, is vaak ook geen sprake van insulineresistentie, metabole ziekten of overgewicht [10] [11]. Verhoogde leptine spiegels en een verstoorde LH/FSH-huishouding zijn wel kenmerkend. Dit betekent trouwens ook weer niet dat het nooit voorkomt dat vrouwen zonder overgewicht met PCOS-insulineresistentie hebben. Ook dat wordt in onderzoek bevestigd [12]. Mede door al deze verschillende symptomen en combinaties van klachten maakt het moeilijk om een eenduidige behandeling tegen PCOS te ontwikkelen.

Bestaat er een behandeling voor PCOS?

Kennis over de oorzaak van PCOS beperkt zich op dit moment tot informatie over factoren die een rol lijken te spelen. Met andere woorden: een precieze oorzaak is tot op heden onbekend. Dat maakt het niet mogelijk om een gerichte behandeling te ontwikkelen. Gesuggereerd wordt dat meerdere hormonen, waaronder androgenen, insuline en leptine, betrokken zijn. Er is nog veel onbekend over de oorzaak-gevolgrelaties van disbalansen of verstoringen in deze hormonen. De manier waarop ze invloed op elkaar uitoefenen en de manier waarop dit alles van elkaar verschilt of overeenkomt in de verschillende typen van PCOS [12]. Meer kennis en inzichten hierover zijn essentieel om een eventuele effectieve behandeling tegen PCOS te ontwikkelen. Op dit moment wordt in sommige gevallen bepaalde (hormonale)medicatie voorgeschreven, maar mogelijke behandeling kan ook gericht zijn op suppletie en leefstijlverandering zoals wijzigingen in het voedingspatroon, het managen van stress en/of gewichtsverlies. Hieronder lees je meer over voeding en leefstijl in relatie tot PCOS.

Kan bepaalde voeding PCOS-klachten verminderen?

Het idee is de hormonale disbalansen die mogelijk ten grondslag liggen aan PCOS te herstellen door middel van voeding. Uiteraard is hier wetenschappelijk onderzoek naar gedaan. Hieruit is enig bewijs naar voren gekomen voor het omlaag brengen van de koolhydraatinname om insulineresistentie ongedaan te maken [13] [14] [15]. Een interventie waarbij twee voedingspatronen werden vergeleken met een gelijke hoeveelheid eiwitten maar verschillende hoeveelheden koolhydraten (41% tegenover 55%) toonde een daling in testosteronwaarden, een verbeterde insulinerespons en gevoeligheid en gewichtsverlies [16] [17]. Vergelijkbare effecten werden in andere onderzoeken waargenomen als gevolg van een voedingspatroon bestaand uit producten met een hoog eiwitgehalte (30% van het totaal caloriebudget) en een relatief lage GI [18].

Minder koolhydraten of gewichtsverlies?

Het is echter niet met zekerheid te zeggen dat minder koolhydraten op zich het werkende mechanisme achter deze verbeteringen zijn. Meer aannemelijk is dat gewichtsverlies voor de verbetering zorgt. Indirect kan gewichtsverlies een gevolg zijn van een verlaagde koolhydraatinname, omdat dit kan zorgen voor een lagere totale energieconsumptie. Doordat gewichtsverlies voor mensen met overgewicht een positief effect kan hebben op de hormoonhuishouding, kan dit soms bijdragen aan het verminderen van klachten van PCOS.

Een voedingspatroon relatief hoog in eiwitten en laag in koolhydraten, om insulinegevoeligheid te verhogen, de hormoonhuishouding te verbeteren en abdominaal lichaamsvet te reduceren en zo PCOS-klachten te verminderen, lijkt op dit moment het meest bewezen effectief onder vrouwen met een BMI van >25 [19] [20] [21].

Leefstijl en PCOS

Nogmaals: er bestaat op dit moment geen behandeling die PCOS kan genezen. Er kan daarom ook niet met zekerheid gezegd worden dat bepaalde leefstijlaanpassingen voor ieder individu dezelfde positieve effecten hebben. Gesuggereerd wordt wel dat aanpassingen in leefstijl de symptomen controleerbaar kunnen maken. Dit heeft mogelijk te maken met stress. Stress op zich is niet slecht, maar langdurige blootstelling aan negatieve stressoren die de belastbaarheid overschrijden zijn dat wel. Het begrip stress associeer je wellicht al snel met mentale stress, maar kan net zo goed lichamelijk zijn.

Blootstelling aan stressoren die de belastbaarheid overschrijden kunnen een toename in de productie van hormonen als cortisol, adrenaline en noradrenaline veroorzaken. Op hun beurt lijken deze hormonen een dempende werking te hebben op de aanmaak van vrouwelijke geslachtshormonen die betrokken zijn bij de menstruatiecyclus [22] [23]. Een ontregelt stresssysteem zet het lichaam in een voortdurende staat van paraatheid waardoor allerlei disbalansen kunnen ontstaan [24].

Optimale zelfzorg en voldoende stressmanagement bieden in dit geval mogelijk een uitkomst. Vanuit onze visie staan daarbij vier pijlers centraal: Gedrag, Voeding, Training en Herstel centraal. Aan de hand van deze pijlers kan je werken aan je fysieke en mentale fitheid en ontdekken wat jouw lichaam specifiek nodig heeft om zo goed mogelijk te functioneren. Beloftes doen over de precieze verbeteringen die optreden na positieve aanpassingen naar een meer gezonde leefstijl, is niet mogelijk. Ieder mens is namelijk anders. Dat gezegd hebbende zijn er veel verhalen bekend van vrouwen waarbij PCOS-klachten verminderde na dergelijke verandering. In onze ogen in elk geval het proberen waard.

Conclusie: meer onderzoek naar de rol van voeding en leefstijl bij PCOS is wenselijk

PCOS is de meest voorkomende vruchtbaarheidsstoornis onder vrouwen, maar wordt door een verscheidenheid in precieze klachten en de sterkte waarin deze zich voordoen, niet altijd herkend. Voor de diagnose PCOS moet sprake zijn van minimaal twee van de volgende drie kenmerken:

  • Langdurig of volledig uitblijven van de menstruatie;
  • Hogere waarden van het mannelijk geslachtshormoon in het bloed;
  • Meerdere cysten aanwezig in de eierstokken

De criteria kunnen in alle mogelijke combinaties voorkomen en voor een groot deel van de vrouwen die lijden aan PCOS geldt dat ook sprake is van overgewicht en insulineresistentie. In dat geval bestaat er mager wetenschappelijk bewijs dat pleit voor aanpassingen in de voeding om de klachten van PCOS te verminderen. Het gaat hier om het reduceren van de dagelijkse koolhydraatinname en het verhogen van de eiwitconsumptie. In praktijk kan dat zorgen voor een daling van de totale dagelijkse energie-inname waardoor gewichtsverlies kan optreden. Het is aannemelijk dat dit gewichtsverlies in werkelijkheid de drijvende kracht is achter de verbeteringen die kunnen optreden.

Voor vrouwen met PCOS zonder overgewicht of met ondergewicht kan gewichtsverlies uiteraard de oplossing niet zijn. Van insulineresistentie en een verhoogde aanwezigheid van testosteron is in dat geval ook niet altijd sprake. Andere behandelmogelijkheden worden dan soms gezocht in medicatie en/of het optimaliseren van overige leefstijlfactoren die een positieve bijdrage kunnen leveren aan een gezond lichamelijk functioneren. Denk aan een verantwoord en gevarieerd voedingspatroon, voldoende beweging en voldoende stressmanagement.

Meer onderzoek is een voorwaarde voor beter voedings- of leefstijladvies bij PCOS

Er is uiteraard niets mis met uitproberen of aanpassingen in je voedingspatroon en/of leefstijl een positieve invloed kunnen uitoefenen op PCOS. Wel is het belangrijk om je hierbij te realiseren dat er nog onvoldoende bewijs bestaat waardoor gezegd kan worden dat het met zekerheid voor het beoogde effect zal zorgen. De meest veilige conclusie hierover voor nu, is dat meer onderzoek gewenst is. Behandelingsmogelijkheden in de vorm van medicatie kan je altijd bespreken met een arts. Daarnaast kan je zelf uitproberen wat het hanteren van een fitte/gezonde lifestyle eventueel kan betekenen: voldoende lichaamsbeweging, een volwaardig en gevarieerd voedingspatroon en genoeg stressmanagement kunnen een goede stap in positieve richting zijn. Kan jij hier hulp bij gebruiken? Wij staan voor je klaar! Kijk hier voor meer informatie.

Geschreven door:

Denise Horsthuis CL Behaviour, Coach & Academy Lead (MSc)
Denise Horsthuis (34) is Coach & Academy Lead bij Changing Life. Als Lead is ze verantwoordelijk voor het curriculum en het opleiden van de coaches. Zelf is ze gedragsexpert en schakelt ze daarnaast met de andere in-house experts. Ze heeft een Master in Communication Science aan de faculteit Social & Behavioural Sciences. Daarnaast heeft ze diverse andere opleidingen gevolgd op het gebied van mindset en gedrag. Het beïnvloeden van mindset en gedrag heeft ze aan den lijve ondervonden toen ze in januari 2015 startte met Personal Body Plan. Haar fysieke doel was om sterker te worden en haar lichaam te shapen. Wat ze niet verwacht had, was dat ze ook mentaal sterker, krachtiger en zelfverzekerder werd. Denise woont samen met haar vriend Tom in Amsterdam. Ze houdt van (plantaardig) koken en bakken, maar eet ook graag buiten de deur. Daarnaast geniet ze van wandelingen in de natuur of stad (met een sojacappuccino in de hand).

Bronnen

  1. Jakubowicz, D. J., Iuorno, M. J., Jakubowicz, S., Roberts, K. A., & Nestler, J. E. (2002). Effects of metformin on early pregnancy loss in the polycystic ovary syndrome. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 87(2), 524-529. https://www.semanticscholar.org/paper/Effects-of-metformin-on-early-pregnancy-loss-in-the-Jakubowicz-Iuorno/ee35915d1686c2e40499cf3817e9ce68ae90ef5a
  2. Azziz, R., Carmina, E., Chen, Z., Dunaif, A., Laven, J. S., Legro, R. S., … & Yildiz, B. O. (2016). Polycystic ovary syndrome. Nature reviews Disease primers, 2(1), 1-18. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27510637/
  3. Krępuła, K., Bidzińska-Speichert, B., Lenarcik, A., & Tworowska-Bardzińska, U. (2012). Psychiatric disorders related to polycystic ovary syndrome. Endokrynologia Polska, 63(6), 488-491. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23339008/
  4. Månsson, M., Holte, J., Landin-Wilhelmsen, K., Dahlgren, E., Johansson, A., & Landén, M. (2008). Women with polycystic ovary syndrome are often depressed or anxious—a case control study. Psychoneuroendocrinology, 33(8), 1132-1138. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18672334/
  5. Blay, S. L., Aguiar, J. V., & Passos, I. C. (2016). Polycystic ovary syndrome and mental disorders: a systematic review and exploratory meta-analysis. Neuropsychiatric disease and treatment, 12, 2895–2903. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27877043/
  6. Brutocao, C., Zaiem, F., Alsawas, M., Morrow, A. S., Murad, M. H., & Javed, A. (2018). Psychiatric disorders in women with polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Endocrine, 62(2), 318–325. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30066285/
  7. Sirmans, S. M., & Pate, K. A. (2013). Epidemiology, diagnosis, and management of polycystic ovary syndrome. Clinical epidemiology, 6, 1–13. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24379699/
  8. https://www.umcg.nl/-/pcos
  9. Gropper SAS, Smith JL, Carr TP. Advanced nutrition and human metabolism. Seventh edition. Boston, MA: Cengage Learning; 2018. 583 p. https://books.google.nl/books/about/Advanced_Nutrition_and_Human_Metabolism.html?id=vggVEAAAQBAJ&redir_esc=y
  10. Mendonça HC, Montenegro RM Jr, Foss MC, Silva de Sá MF, Ferriani RA. Positive correlation of serum leptin with estradiol levels in patients with polycystic ovary syndrome. Braz J Med Biol Res. 2004 May;37(5):729-36. doi: 10.1590/s0100-879x2004000500015. Epub 2004 Apr 22. Erratum in: Braz J Med Biol Res. 2004 Jun;37(6):937. Montenegro, RM [corrected to Montenegro, RM Jr]. PMID: 15107936. https://www.semanticscholar.org/paper/Positive-correlation-of-serum-leptin-with-estradiol-Mendon%C3%A7a-Montenegro/bf172ff5e99e2954bdba4516fd642f4fe773846a
  11. Yildizhan R, Ilhan GA, Yildizhan B, Kolusari A, Adali E, Bugdayci G. Serum retinol-binding protein 4, leptin, and plasma asymmetric dimethylarginine levels in obese and nonobese young women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2011 Jul;96(1):246-50. doi: 10.1016/j.fertnstert.2011.04.073. Epub 2011 May 19. PMID: 21600576. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21600576/
  12. Rojas J, Chávez M, Olivar L, Rojas M, Morillo J, Mejías J, et al. Polycystic Ovary Syndrome, Insulin Resistance, and Obesity: Navigating the Pathophysiologic Labyrinth. International Journal of Reproductive Medicine. 2014;2014:1–17. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25763405/
  13. Rosenbaum M, Leibel RL. Role of leptin in energy homeostasis in humans. Journal of Endocrinology. 2014;223(1):1–23. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25063755/
  14. Mendonça HC, Montenegro Junior RM, Foss MC, Silva de Sá MF, Ferriani RA. Positive correlation of serum leptin with estradiol levels in patients with polycystic ovary syndrome. Brazilian Journal of Medical and Biological Research. 2004;37(5):729–36. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15107936/
  15. Kayampilly PP, Wanamaker BL, Stewart JA, Wagner CL, Menon KM. Stimulatory effect of insulin on 5alpha-reductase type 1 (SRD5A1) expression through an Akt-dependent pathway in ovarian granulosa cells. Endocrinology. 2010 Oct;151(10):5030-7. doi: 10.1210/en.2010-0444. Epub 2010 Sep 1. PMID: 20810561; PMCID: PMC2946143. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20810561/
  16. Goss AM, Chandler-Laney PC, Ovalle F, Goree LL, Azziz R, Desmond RA, Wright Bates G, Gower BA. Effects of a eucaloric reduced-carbohydrate diet on body composition and fat distribution in women with PCOS. Metabolism. 2014 Oct;63(10):1257-64. doi: 10.1016/j.metabol.2014.07.007. Epub 2014 Jul 18. PMID: 25125349; PMCID: PMC4191914. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25125349/
  17. Gower BA, Chandler-Laney PC, Ovalle F, Goree LL, Azziz R, Desmond RA, Granger WM, Goss AM, Bates GW. Favourable metabolic effects of a eucaloric lower-carbohydrate diet in women with PCOS. Clin Endocrinol (Oxf). 2013 Oct;79(4):550-7. doi: 10.1111/cen.12175. Epub 2013 May 20. PMID: 23444983; PMCID: PMC4111472. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23444983/
  18. Mehrabani HH, Salehpour S, Amiri Z, Farahani SJ, Meyer BJ, Tahbaz F. Beneficial effects of a high-protein, low-glycemic-load hypocaloric diet in overweight and obese women with polycystic ovary syndrome: a randomized controlled intervention study. J Am Coll Nutr. 2012 Apr;31(2):117-25. doi: 10.1080/07315724.2012.10720017. PMID: 22855917. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22855917/
  19. Mehrabani H, Salehpour S, Amiri Z, Farahani S, Meyer B, Tahbaz F. Beneficial Effects of a High-Protein, Low-Glycemic-Load Hypocaloric Diet in Overweight and Obese Women with Polycystic Ovary Syndrome: A Randomized Controlled Intervention Study. Journal of the American College of Nutrition. 2012;31(2):117-125. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22855917/
  20. Gower B, Chandler-Laney P, Ovalle F, Goree L, Azziz R, Desmond R et al. Favourable metabolic effects of a eucaloric lower-carbohydrate diet in women with PCOS. Clinical Endocrinology. 2013;79(4):550-557. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23444983/
  21. Goss A, Chandler-Laney P, Ovalle F, Goree L, Azziz R, Desmond R et al. Effects of a eucaloric reduced-carbohydrate diet on body composition and fat distribution in women with PCOS. Metabolism. 2014;63(10):1257-1264. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25125349/
  22. Burke, L., & Deakin, V. (2010). Clinical sports nutrition. New York: McGraw-Hill. https://www.bol.com/nl/nl/f/clinical-sports-nutrition/30143445/
  23. Wardenaar, F., Maas, T., Leijen, E., Dijk, J., Pannekoek, S. & Danen, S. (2014). Richtlijn 36, Wedstrijdsport. Geraadpleegd op 16 juli 2015, van: http://www.dieetbehandelingsrichtlijnen.nl.ezproxy.hhs.nl:2048/richtlijnen/36HK_wedstrijdsport_1.html http://www.dieetbehandelingsrichtlijnen.nl.ezproxy.hhs.nl:2048/richtlijnen/36HK_wedstrijdsport_1.html
  24. Nadolsky S. Fitness & menstrual health: How to stay lean, healthy, and fit without losing your period. Precisionnutrition.com http://Precisionnutrition.com