Blijvend afvallen: kan dat eigenlijk wel?

Als afvallen het doel is zijn er talloze beschikbare methoden om daartoe te komen. Vanuit fysiologisch opzicht hanteren ze allemaal hetzelfde werkende mechanisme: een negatieve energiebalans, oftewel calorietekort. Minder energie (calorieën) tot je nemen dan je gebruikt voor een langere periode resulteert in gewichtsverlies. Het gewicht eraf krijgen lukt de meeste mensen nog wel, maar blijvend afvallen? Kan dat eigenlijk wel? Wat maakt het behouden van je resultaat zo moeilijk en zijn er wellicht betere dingen om je primair op te richten dan gewichtsverlies? Naar die antwoorden gaan we opzoek in dit artikel.

Wat wordt verstaan onder 'blijvend afvallen'?

Blijvend afvallen: kan dat eigenlijk wel? Voor we antwoord kunnen geven op die vraag is het goed om stil te staan wat de definitie van ‘blijvend’ precies is. Succesvol behoud van gewichtsverlies op de lange termijn wordt vaak gedefinieerd als verlies van vijf tot tien procent van het oorspronkelijke gewicht dat wordt volgehouden voor een jaar [1] . Voor succesvol behoud van resultaat hoeft niet het volledige verloren gewicht eraf te blijven [1]. In de klinische setting wordt van succesvol gesproken bij behoud van het verlies van vijf, liever vijf tot tien, procent van het totale lichaamsgewicht na een jaar.

Een afname van gezondheidsrisico’s

Er is voor deze drempelwaarden gekozen omdat vanaf dit punt duidelijke verbeteringen mogelijk zouden zijn in het terugdringen van gezondheidsrisico’s. Denk aan diabetes mellitus type 2 en hart- en vaatziekten. Daarnaast zou dit percentage haalbaar zijn voor het individu. Een jaar zou een hoge voorspellende waarde zijn voor succes in de periode daarna.

Wat zegt onderzoek over blijvend afvallen?

Er wordt veel onderzoek gedaan naar gewichtsverlies. Duidelijk is dat afvallen op korte termijn vanuit verschillende methoden succesvol kan zijn. Lange termijn statistieken zijn minder zaligmakend. Een review van eigen bodem die de resultaten van meerdere gewichtsinterventies analyseerde toont dat gemiddeld 80% van de mensen na een jaar terug is op hun startgewicht.

Twee jaar later is dat percentage opgelopen tot 85% en na drie jaar stijgt dat verder tot voorbij 95% [3]. Daarbij valt op dat de meerderheid van de mensen die aankomen na succesvol gewichtsverlies meer aankomen dan ze eerder zijn afgevallen [4]. Als resultaat wel voldoende blijft gehandhaafd blijkt in praktijk vijf jaar een betere graadmeter voor succesvol behoud in de toekomst dan een jaar.

De kans op gewichtstoename zou na vijf jaar dalen met 71%. Hoewel het bewijs voor duurzaam behoud van gewichtsverlies zeer mager is, bestaan er wel degelijk succesverhalen. Toch is het riskant om harde uitspraken over alle dieet interventies te doen op basis van statistieken zoals hierboven. Het probleem van deze uitspraken ligt in de operatieve definities van succesvol blijvend afvallen, en in de veronderstelling dat alle interventies vergelijkbaar met elkaar zijn.

In realiteit bestaan er natuurlijk verschillen in de omvang, intensiteit en het type van de interventie. Een betere benadering zou zijn: … % van de deelnemers die interventie A volgde behaalde resultaat B. Zo kunnen gedegen uitspraken gedaan worden over het effect van specifieke interventies in plaats van alles over een kam te scheren als mislukt.

De gecombineerde leefstijl interventie (GLI) en blijvend afvallen

De gecombineerde leefstijl interventie (GLI) wordt ingezet voor de behandeling van overgewicht en obesitas. Onderzoeken naar de effecten van deze interventie wijzen uit dat de huidige gecombineerde leefstijl interventie er voor veel mensen niet in slaagt om een gewichtsverlies van meer dan vijf procent voor meerdere jaren te handhaven en dat ook andere gezondheidswinst minimaal is.

De gecombineerde leefstijl interventie wordt door bepaalde instanties als bewezen effectief beschouwd en zodoende ook vergoed door verzekeraars. Dit oordeel is gebaseerd op twee publicaties die hun bevindingen haalden uit verschillende studies die de korte termijneffecten van de interventie onderzochten [5] [6]. Daarbij moet vermeld worden dat de GLI in elk van de bekeken studies erg lang duurde (drie tot acht jaar) en dat de onderzoekspopulatie streng geselecteerd werd op basis van hun mogelijkheid tot lichaamsbeweging, zelfmonitoring en motivatie. In hoeverre deze resultaten dus überhaupt te vertalen zijn naar de praktijk is de vraag.

Is de gecombineerde leefstijl interventie bewezen effectief?

Over het effect van de gecombineerde leefstijl interventie in het echte leven is de laatste jaren veel informatie beschikbaar gekomen. Die vertelt ons dat de effectiviteit ervan in de eerstelijnszorg een stuk lager ligt dan in de klinische setting. Een studie uit 2018 die de resultaten van tienduizenden mensen beschrijft toonde dat slechts twaalf procent van hen na een tot anderhalf jaar meer dan vijf procent gewichtsverlies gerealiseerd had. Er werd geen verbetering gezien in de risico’s op het ontwikkelen van ernstige ziekten zoals kanker en hart- en vaatziekten [7] [8].

Een onderzoek dat zich richtte op het effect van de gecombineerde leefstijl interventie voor het voorkomen van diabetes mellitus type 2 vond geen tot een minimaal effect. Enkele jaren eerder concludeerde een andere studie op basis van de resultaten van ruim zesduizend deelnemers dat het overgrote merendeel er na een jaar niet in geslaagd was meer dan vijf procent van hun lichaamsgewicht af te vallen. Van gezondheidswinst bleek ook geen sprake [9].

Voorkomen is beter dan genezen

De gecombineerde leefstijl interventie leek een effectieve tool op basis van bevindingen uit klinisch onderzoek. Daar werd namelijk wel een verbetering gezien van onder andere cardiovasculaire gezondheid, de preventie van diabetes mellitus type 2 en een gewichtsverlies van meer dan vijf procent van het totale lichaamsgewicht. De situatie waarin deze studies zich voltrokken is niet een op een te vergelijken met de de inzet van de GLI in de eerstelijnszorg. Daar zijn de resultaten namelijk beduidend slechter. Dit leidt tot grote teleurstelling onder de mensen die de interventie volgen in plaats van een significante verbetering van hun gezondheid.

Vanuit individueel perspectief zijn een aantal methoden te bedenken waarmee in elk geval een gewichtsverlies van meer dan vijf procent gerealiseerd kan worden. Vanaf dit punt zouden ook gezondheidsverbeteringen kunnen optreden. In principe kan dit worden bereikt door het volgen van elk willekeurig afvaldieet dat gebruik maakt van de negatieve energiebalans als werkend mechanisme. Die tijdelijke successen kennen we.

Het probleem is dat geen van deze oplossingen structureel genoemd kan worden en daar wringt de kous. Dat volhouden mislukt hangt sterk samen met de invloed van de obesogene omgeving waarin we leven. Zolang die niet wordt aangepakt zal grootschalige verbetering van de situatie vermoedelijk op zich laten wachten. De overheid is nu aan zet om de massale maatschappelijke verandering te bewerkstelligen die hiervoor essentieel is.

Wat zijn de grootste voorspellers van blijvend afvallen?

Onderzoek suggereert dat de grootste voorspeller van gewichtstoename de duur van de periode is dat het verloren gewicht behouden blijft. Het beeld dat hierdoor geschetst wordt is dat de tijdsduur van de periode waarin het lukt om verloren gewicht eraf te houden een bepalende factor is. Als binnen een tot twee jaar weer gewichtstoename optreedt is de kans dat zich voort blijft zetten groter.

Een van de observaties die het schaarse bewijs leveren voor langdurig resultaatbehoud stelt dat de periode tussen de eerste twee en vijf jaar na het gewichtsverlies bepalend is voor wat er gebeurt op de lange termijn. Duidelijk werd dat een aantal gedragsmatige factoren verband lijken te houden met dit succes:

 

  • Intrinsieke motivatie;
  • Extrinsieke duurzame motivatie die de drie psychologische basisbehoeften (competentie, verbintenis met anderen en autonomie) bevredigt;
  • Concrete, zelf geformuleerde en persoonlijke doelen stellen;
  • Concrete en duidelijke externe doelen nastreven zoals een sportief evenement;
  • Persoonlijke uitdagingen overwinnen (omgaan met stress, tijdgebrek, ziekte of onvoorziene omstandigheden);
  • Externe uitdagingen overwinnen (vakanties, feestjes, invloed van mensen uit je omgeving);
  • Consequent monitoren van eigen resultaten (bijvoorbeeld calorieën tracken, maaltijd voorbereiding, een helder noodplan);
  • Externe monitoring van jouw resultaat (denk aan online ondersteuning van een coach).

[10].

Ook wordt inzichtelijk dat de interventies ‘arbeidsintensief’ zijn en beschikken over een actieve follow-up periode met persoonlijk contact op regelmatige basis. Een belangrijke rol lijkt weggelegd voor de nadruk op positieve gedragsverandering in plaats van op het voorkomen van gewichtstoename. Deelnemers die drie jaar na de interventie positieve verandering realiseerden op onderstaande punten hadden het hoogste percentage succesvol behoud van hun resultaat.

  • Een flexibel in plaats van een rigide voedingspatroon;
  • Regelmatige maaltijdfrequentie;
  • Bewust en met aandacht eten;
  • Bewuste keuzes maken op het gebied van voeding;
  • Voldoende lichamelijke activiteit;
  • Voldoende stress management;

Er bestaat in de literatuur dus gering bewijs voor de mogelijkheid tot langdurig behoud van gewichtsverlies. Dat gezegd hebbende is het algemeen bekend dat het in de werkelijkheid vaak anders uitpakt. Hieronder bekijken we verschillende mogelijke oorzaken die van blijvend afvallen in praktijk een serieuze uitdaging maken.

Waarom blijkt blijvend afvallen in praktijk lastig?

De praktijk wijst uit dat behoud van resultaat over de jaren heen moeilijk is. De oorzaak daarvan is in veel gevallen niet eenduidig en kan uiteraard van mens tot mens verschillen.

Rigide, voorgeschreven afval diëten

Deze wereld is ontelbaar veel verschillende dieetmethodes rijk. Er bestaan afval diëten waarbij je de hele dag alleen appels eet. Er zijn afval diëten die alleen uit soep bestaan. Het is mogelijk om elke maaltijd te vervangen door een shake of reep. Er zijn diëten die hele voedingsgroepen zoals koolhydraten elimineren of zo laag mogelijk in vet zitten. Welke manier je ook kiest: ze hebben allemaal met elkaar gemeen dat ze een calorietekort creëren waardoor je afvalt. Meestal effectief op korte termijn maar minder geschikt om langdurig vol te houden. Hoe strenger de regels van een specifiek dieet hoe moeilijker volhouden uiteindelijk wordt.

Een dieet waarbij je alleen maaltijd vervangende shakes drinkt kan aan de ene kant een overzichtelijke manier zijn om binnen een bepaald caloriebudget te blijven. Aan de andere kant is het een no-go om de rest van je leven op shakes te leven. Een dergelijke aanpak richt zich heel erg op het nu in plaats van vooruit te kijken. Na een tijdje ga je weer ‘normaal’ eten waardoor het calorietekort verdwijnt en je weer aankomt.

Een verstoorde relatie met voeding

Een ander ‘risico’ van veelvuldig diëten is het ontwikkelen van een verstoorde relatie met voeding. Strenge dieetrestricties die je veel verbieden kunnen daardoor zorgen voor een zeker ‘zwart-wit denken’ aangaande voeding. Producten worden gelabeld als goed en gezond of als fout en ongezond. Dit is geen fijne denkwijze omdat een product op zichzelf niet per definitie over die eigenschappen beschikt.

Natuurlijk kan eten ongezond zijn als je er bijvoorbeeld allergisch voor bent. Zolang dat echter niet het geval is kan je niet stellen dat een stuk pizza per definitie ongezond is en een komkommer gezond. Het gaat om het grote geheel. Als je over het algemeen eet volgens een volwaardig en gevarieerd voedingspatroon dat jou geeft wat je dagelijks nodig hebt is soms pizza eten niet ongezond. Als je heel erg eenzijdig eet waardoor je structureel allerlei essentiële nutriënten misloopt is soms broccoli eten niet opeens gezond.

Verminderde focus

Als je wel een manier gevonden hebt die werkt voor jou om duurzaam resultaat te behouden kan een verminderde focus zorgen voor ene terugval in oude gewoontes. Behoud van gewichtsverlies op de lange termijn is onderdeel van gewoonte- en gedragsverandering. Die verandering kost logischerwijs tijd. Tijd die idealiter wordt ingevuld met ‘juiste’ keuzes en gedrag die de positieve verandering ondersteunen. Daarvoor is focus nodig die kan worden bedreigd door:

Vermijdende doelen: je richten op iets doen biedt meer garantie voor succes dan je richten op iets laten. ”Ik ga vanaf nu meer groentes eten tijdens de avondmaaltijd.” in plaats van ”Ik ga vanaf nu veel minder eten tijdens de avondmaaltijd.”;

Continue impulscontrole: niet alleen je eigen gedachten kunnen verandering knap lastig maken, ook je omgeving kan vol zitten met verleidingen waaraan je weerstand moet bieden om je doelen te bereiken. Als er te veel triggers zijn waartegen je je moet verzetten kan dat een groot deel van de beschikbare focus opeisen. Focus die je nodig hebt om de juiste keuzes te maken;

Tegenstrijdige doelen: als het doel dat je voor ogen hebt niet past bij het leven dat je anderzijds ook graag wilt (blijven) leven kan er een intern gevecht met jezelf ontstaan dat de aandacht opeist;

Te veel in een keer willen: en afvallen en werken aan een betere conditie en tegelijkertijd meer doen aan zelfontwikkeling en stoppen met roken. Meer is in dit geval zeker niet beter. Verandering heeft tijd en aandacht nodig. Hoe meer je tegelijkertijd wilt aanpassen, hoe meer je die aandacht moet verdelen. Maak het jezelf niet onnodig moeilijk en richt je op een ding tegelijk;

Blijvend afvallen lukt niet door een gebrek aan cognitieve bandbreedte

Duurzaam behoud van resultaat na afvallen gaat niet over het maken van de juiste keuzes tijdens het afvallen. Het gaat om wat je daarna doet. Duurzame verandering van gewoontes en gedrag zijn essentieel om resultaat op een ‘natuurlijke wijze’ vast te houden. Er is beschikbare mentale capaciteit nodig om dat te realiseren: cognitieve bandbreedte. Bij onvoldoende cognitieve bandbreedte is het moeilijker om impulsen onder controle te houden en verantwoorde keuzes te maken. Schaarste is de belangrijkste oorzaak die cognitieve bandbreedte doet afnemen.

Schaarste kan zich voordoen in stressoren waaronder slaapschuld, bewegingsarmoede, een eenzijdig voedingspatroon en multitasking. Het kan ook voortkomen uit langdurige blootstelling aan negatieve stress veroorzaakt door geldzorgen, relatieproblemen of negatieve ervaringen uit het verleden.

Schaarste leidt tot volledige focus op hetgeen waarbinnen het zich voordoet. Er is dan geen focus meer over om je op je doel te richten. In dit geval resultaatbehoud na gewichtsverlies. De wil is aanwezig maar doordat schaarste alle aandacht opeist lukt het niet. Betekent dit dat de wens om een gezondere en fitte leefstijl vol te houden van de baan is? Zeker niet. Het betekent waarschijnlijk dat je andere sores aan je hoofd hebt die nu meer van je vragen en eerst opgelost moeten worden voor het mogelijk is om positieve leefstijl verandering te realiseren.

Terugvallen in ongewenste gewoontes door negatieve stress

Periodes van langdurige negatieve stress maken dat er minder energie inzetbaar is om rationeel te blijven denken. Te veel negatieve stress kan zorgen dat de werking van de prefrontale cortex vermindert. In dit deel van het brein wordt onder andere impulscontrole gereguleerd. Onder invloed van hoge mate van negatieve stress wordt het moeilijker om weerstand te blijven bieden aan triggers van oude en ongewenste gewoontes. Tijdens een super stressvolle periode op werk beland je bijvoorbeeld tegen beter-weten en anders-willen in toch eerder op de bank met die zak chips in plaats van je aan je voorgenomen plan te houden.

Blijvend afvallen lukt niet door de invloed van de omgeving

Je hoort vaak zeggen dat je haast alles kunt bereiken zolang je het zelf maar heel graag wilt. Iedereen die dat in volle overtuiging zegt houdt geen rekening met de invloed van de omgeving. Herinneringen, bepaalde plekken of sommige mensen kunnen gedrag triggeren dat je eigenlijk achter je wilt laten [11] [12]. Het optimaliseren van zoveel mogelijk externe omstandigheden om het jezelf zo ‘makkelijk mogelijk’ te maken is aanbevolen. Zorg dat je waar je kunt de omgeving verandert om zo verleidingen te elimineren en dat je de mensen die dicht bij je staan zoveel mogelijk meeneemt in jouw veranderproces.

Blijvend afvallen lukt niet door verkeerde motivatie

Zoals uitgebreid te lezen in dit artikel, bestaan er verschillende vormen van motivatie die in verschillende maten houdbaar en effectief zijn. Iets dat daar sterke invloed op heeft is in hoeverre sprake is van autonomie. In dat geval kan je je identificeren met de waarde van gedrag of handelingen omdat deze in overeenstemming zijn met jouw persoonlijke waarden. Motivatie is effectief als het wordt gedreven door vrije wil en zelfstandige keuzes. Een ‘verkeerde’ vorm van motivatie is geïntrojecteerde motivatie. Deze komt voort uit gevoelens van angst, schaamte, walging jegens jezelf of een negatieve druk die je jezelf oplegt door negatieve ideeën vanuit de buitenwereld te internaliseren.

Voor het behalen en behouden van doelen, dat geldt ook voor doelen gerateerd aan gewichtsverlies, is duurzame motivatie essentieel. Achterhaal dus altijd vanuit welke motivatie je wilt afvallen voor je hieraan begint. Het is niet vreemd dat iemand met overgewicht die langdurig te maken heeft gehad met vervelende opmerkingen, vooroordelen en stigmatisering rondom zijn/haar gewicht dit soort negatieve opvattingen internaliseert. Dit leidt tot geïntrojecteerde motivatie in plaats van tot geïdentificeerde of geïntegreerde motivatie (duurzaam). Om tot een van de twee laatstgenoemde vormen van motivatie te komen dient te worden voldaan aan de drie menselijke psychologische basisbehoeften: competentie, verbintenis met anderen en autonomie.

De nadruk die wordt gelegd op hoe iemand door overgewicht afwijkt van de norm doet af aan gevoel van verbondenheid met de omgeving. Het gevoel van competentie wordt aangetast door pogingen tot afvallen die uiteindelijk falen weg te zetten als iemands eigen schuld. Regelmatig krijgen mensen te horen dat ze waarschijnlijk beter hun best moeten doen. Aan twee van de drie psychologische basisbehoeften die ieder mens heeft is al niet voldaan. Wat overblijft is de derde en laatste basisbehoefte: autonomie. Helaas wordt ook die niet vervuld. Het gevoel buiten de groep te vallen en incompetent te zijn leidt namelijk tot sociaal wenselijk gedrag. Wat je dan krijgt is dat iemand een poging doet tot afvallen om de buitenwereld te overtuigen van hun intentie tot verandering. Dit blijkt geen duurzame motivatie op de lange termijn [13].

Gezondheidsrisico's van 'mislukte' pogingen tot blijvend afvallen

De gecombineerde leefstijl interventies zoals eerder al besproken leiden vermoedelijk niet naar duurzaam resultaat en zullen niet leiden tot gezondheidsverbeteringen op grootschalig niveau. Er is in elk geval weinig bewijs dat er reden toe geeft om hier hoop op te vestigen. Mogelijk zorgt deze huidige benadering zelfs voor meer gezondheidsproblemen dan ermee worden opgelost.

Dat obesitas of overgewicht vroeg of laat onvermijdelijk gepaard gaan met aandoeningen als hart- en vaatziekten of diabetes type twee is een onjuiste aanname. Daaruit voortkomend is het idee ontstaan dat dit probleem kan worden opgelost door hen die zich in het ‘risicogebied’ begeven aan te zetten tot afslanken. Hoewel het doel van dit afvallen gezondheidsverbetering is blijkt uit de cijfers dat deze benadering en de focus op gewichtsverlies niet alleen ineffectief zijn maar ook nog eens bedreigend kan zijn voor de huidige status van gezondheid en welzijn.

Body Fat Overshooting

Cijfers tonen aan dat een deel van de mensen die (veel) zijn afgevallen op den duur meer aankomen dan ze in de eerste instantie verloren [4]. Dit kan enorm frustrerend zijn en demotiverend werken. Veelal rekenen mensen dit zichzelf aan als falen. Onterecht gezien de meeste afval diëten niet ontworpen zijn om lang te volgen, laat staan om voor altijd vol te houden. Los van de mentale gevolgen is (herhaaldelijk) diëten fysiek ook niet risicovrij.

Lichaamsvet verliezen (in korte tijd) brengt metabolische veranderingen met zich mee. Als gevolg van het afvallen ontstaan er meer adipocyten. Dit zijn lege vetcellen die wat zijn gekrompen door de verminderde leptine productie. Tegelijkertijd verandert het genexpressieprofiel van je cellen waardoor de aanmaak van nieuwe vetcellen gestimuleerd wordt. In praktijk is dit alleen nog bij ratten waargenomen. Toch wordt er rekening mee gehouden dat dit ook bij mensen de mogelijke verklaring kan zijn voor het snel aankomen in lichaamsvet na te zijn afgevallen.

Periodes van gewichtsverlies door een mensenleven heen verhogen dan mogelijk de kans op het aanmaken van nieuwe vetcellen en andere fysiologische veranderingen. Het bewijs voor fysiologische veranderingen die een omgeving creëren waarbinnen vetopslag gestimuleerd wordt als gevolg van afvallen, komt in diverse onderzoeken naar voren [14] [15] [16] [17] [18] [19].

De focus op afvallen kan een bedreiging vormen voor zelf- en lichaamsbeeld

Er is veelvuldig onderzoek gedaan naar de impact van verschillende leefstijlinterventies die zich richtten op gewichtsverlies. Hieruit is duidelijk naar voren gekomen dat het merendeel van de deelnemers na pogingen tot gewichtsverlies vaak alleen maar zwaarder werden [20]. De motivatie om blijvende verandering te realiseren daalde sterk net als hun gevoel van eigenwaarde. Mensen gaan er vaak zelf in geloven dat ze minder waard zijn door hun overgewicht en herhaaldelijk mislukte pogingen om hiervan af te komen [21] [22] [23] [24] [25]. Als er iets is dat juist tot ziektes lijkt te leiden is het misschien wel eerder de focus op gewichtsverlies dan het gewicht zelf.

Schiet de focus op (blijvend) afvallen z'n doel voorbij?

We zullen zeker niet ontkennen dat er situaties bestaan waarin het verlies van lichaamsvet de (metabolische)gezondheid ten goede komt. Echter, om daadwerkelijk gezondheidsverbetering te realiseren dient zeer kritisch gekeken te worden naar de huidige benadering die zich vrijwel volledig richt op afvallen. Internationale cijfers maken duidelijk dat de succes rate van blijvend afvallen laag ligt. Alleen dat al onderstreept de urgentie van een andere aanpak.

Is gezondheidsverbetering door duurzame leefstijlverandering überhaupt mogelijk?

Dat blijvend afvallen in praktijk een lastig verhaal blijkt is nu vaak genoeg benoemd. Dit wil trouwens niet zeggen dat het niet mogelijk is, maar niet met een aanpak die zo sterk de nadruk legt op gewichtsverlies en weinig aandacht heeft voor al het andere dat daarbij komt kijken. Als iemand kampt met overgewicht of obesitas is daarvoor vaak een onderliggende oorzaak of een combinatie van meerdere onderliggende oorzaken.

De focus op gewichtsverlies pakt die oorzaak niet aan. Het is daardoor eigenlijk niet reëel om te verwachten dat puur het verliezen van lichaamsvet een duurzame oplossing is. Daarbij hoeft overgewicht niet automatisch te betekenen dat iemand ‘ongezond’ is of dat binnenkort wordt. Iets als lichamelijke fitheid is hiervoor een veel betere indicator dan BMI [26]. Het verbreden van de definitie van gezondheid en benadering vanuit neurobiopsychosociaal perspectief lijkt meer potentie te hebben om uiteindelijk wel tot die oplossing te komen:

Health At Every Size Movement (HAES Movement)

De HAES movement is een positieve tegenbeweging van het huidige beleid en gedachtegoed. Deze stroming heeft als doel om schaamte en stigma’s heersend rondom overgewicht te doorbreken en de definitie van gezondheid (veel) breder te trekken. HAES staat voor werken aan een betere gezondheid terwijl alles omtrent gewicht buiten beschouwing blijft. Gezondheid is namelijk veel meer dan dat. Het is een neurobiopsychosociaal fenomeen dat samenhangt met onder andere de mate van stress waaraan je wordt blootgesteld, eventuele impactvolle ervaringen uit het verleden, de kwaliteit van je nachtrust, sociaaleconomische status en natuurlijk hoe je genetisch bent belast.

Gezondheid staat in relatie tot alle componenten van het leven. Het doel van HAES is mensen aan sporen om te werken aan hun gezondheid en vitaliteit op alle terreinen zonder dat een verandering in gewicht het doel is. In contrast met hoe het vaak wordt neergezet vormt gewicht maar een heel klein onderdeel van gezondheid. Interventies die zich richten op het verbeteren van vitaliteit en leefstijl waarbij verder wordt gekeken dan gewicht, kunnen op de langere termijn zorgen voor zowel een verbeterde gezondheid als een verbeterd zelfbeeld [27].

Richten op gewichtsstabilisatie in plaats van (blijvend) afvallen?

Interventies die kijken voorbij gewichtsverlies leidden tot een betere gezondheid, een meer positief lichaamsbeeld en een betere relatie met voeding in vergelijking met interventies die zich hoofdzakelijk richten op afvallen [28] [29] [30]. Wat zijn de redenen dat deze aanpak meer succes heeft?

Eerst uit de overleefstand. Daarna pas werken aan leefstijl

Behoud van resultaat betekent duurzame positieve verandering. Voor we kijken naar factoren die hiermee correleren is het goed te benoemen dat deze verandering alleen gemaakt kan worden als je leeft in plaats van overleeft. Langdurige blootstelling aan spanning of negatieve stress kan ervoor zorgen dat iemand zich chronisch bevindt in een staat van ‘overleven’. Het belang van verbeteren of onderhouden van je gezondheid neemt pas toe op het moment dat iemand opnieuw een reden vindt om te leven en wegraakt uit de overleef modus.

Mensen zijn geneigd beter voor zichzelf te zorgen als zij oprecht plezier hebben in het leven dat ze leven. Als dit eenmaal bereikt wordt kan het zelfs zo zijn dat gewichtsverlies automatisch volgt zonder dat het de primaire intentie was. Belachelijk veel aandacht schenken aan gewichtsverlies terwijl problemen die zich in andere domeinen manifesteren niet worden aangepakt zal niet leiden tot duurzame verbetering. Als er iets is waardoor iemand op dit moment op de overlevingsstand staat moet dit eerst worden opgelost voor gekeken kan worden naar het maken van andere positieve veranderingen die de gezondheid eventueel ondersteunen.

Welke factoren correleren in praktijk met behoud van resultaat?

Gedrag speelt een essentiële rol bij het handhaven van resultaat op de lange termijn. Blijvende positieve gedragsverandering blijkt dan ook een beter focuspunt dan gewichtsverlies.

In plaats van primair richten op gezondheidsverbetering (als gevolg van gewichtsverlies) lijkt een benadering die zich richt op het herstellen of creëren van een goede relatie met voeding, het bevredigen van psychologische basisbehoeften, het ontwikkelen van een meer positief lichaamsbeeld, het verhogen van eigen effectiviteit, gewichtsbehoud en fysiek fitter worden veel meer op z’n plaats. Een meta-analyse uit 2012 wijst al uit dat aandacht voor deze pijlers op een manier die past bij en werkt voor het individu een langdurig effect heeft op motivatie en gezondheid [31].

Individuele online coaching is bewezen effectief voor duurzame verandering

Los van het bovenstaande blijkt er nog iets te zijn dat kan bijdragen aan behoud van resultaat in de toekomst. Samenhangend met succes lijkt de mate van persoonlijke ondersteuning die gedurende de interventie en daarna worden geboden [32]. Onderzoeken die de intensiteit van contact gedurende verschillende interventies en hun nazorgtraject tegen elkaar afzetten laten duidelijk zien dat een hogere mate van regelmatig en persoonlijk contact gepaard gaat met betere resultaten dan bij weinig contactmomenten. Een uitgebreide analyse van resultaten van tientallen jaren stelt dat een actieve follow-up gecombineerd met regelmatig persoonlijk contact en therapie/ondersteuning gericht op gedrag tot de beste resultaten lijkt te leiden. Onderzoek toont aan dat online coaching in dit geval net zo effectief is als face-to-face contact [33] [34] [35]. Iets dat van essentieel belang blijkt is persoonlijke follow-up na de interventie. Een studie waarin onderhoud werd vergeleken tussen persoonlijke follow-up, webgebasseerde follow-up en zelfgestuurde follow-up bleek dat persoonlijk contact op maandelijkse basis de beste resultaten opleverde [36].

Dat juist ook de follow-up periode zo belangrijk blijkt is niet meer dan logisch. Een verandering aanbrengen is namelijk een ding. Het ook volhouden is een heel andere tak van sport. Je kunt de beste aanpak van de wereld hanteren om blijvende verandering te realiseren, maar het maakt weinig uit als je uiteindelijk niet volhoudt. Het leven barst van de elementen die het behalen of behouden van je doel kunnen belemmeren. Gezondheid is een neurobiopsychosociaal fenomeen en moet ook op die manier worden benaderd. Biologische, psychologische en sociale factoren zoals stress, slaapschuld, verleidingen die op de loer liggen en druk vanuit de omgeving belemmeren persoonlijke verandertrajecten. Een coach die ondersteuning biedt in het vinden van een manier die werkt voor jou om al deze obstakels te overwinnen, kan van grote waarde zijn om de verandering te laten slagen.

De meest consistente factoren voor blijvend resultaat volgens de wetenschap:

  • Minder schermtijd en meer beweging;
  • Minder intentioneel gewichtsverlies (minder diëten);
  • Meer richten op onderhoud (gewichtsstabilisatie in plaats van verlies);
  • Regelmatig zelf wegen om inzicht te houden in progressie of resultaat;
  • Minder strikt of terughoudend zijn met voeding (flexibel voedingspatroon);
  • Hoge mate van motivatie, eigen effectiviteit en impulscontrole;

Is het de huidige aanpak die blijvend afvallen moeilijk maakt?

Het is nu grotendeels gegaan over de dingen die niet werken als het gaat om blijvend afvallen. Waarschijnlijk ben je meer geïnteresseerd in wat er wel werkt. Misschien denk je inmiddels dat blijvend afvallen onbegonnen werk is, maar dat is mede afhankelijk van de aanpak die gehanteerd wordt om blijvende verandering te realiseren. Hieronder vind je een aantal concrete stappen die doorlopen moeten worden op weg naar duurzaam resultaat.

Weten hoe afvallen werkt: de energiebalans is altijd leidend

Als je een doel hebt op gebied van gewichtsverlies of aankomen is er een ding essentieel om te weten: de energiebalans is altijd leidend. Ongeacht de specifieke aanpak die je hanteert. Om zelf de door jou gewenste invloed uit te oefenen op de energiebalans (een negatieve of positieve energiebalans creëren afhankelijk van je doel) is het zaak te weten hoe de energiebalans werkt en waardoor deze kan worden beïnvloed. Over de precieze werking van dit mechanisme lees je alles in dit artikel.

Weten waarom je wilt afvallen: zorgen voor de juiste motivatie

Duurzame motivatie is essentieel om je doelen niet enkel te behalen maar vooral ook te behouden. Om nieuwe gewoontes te vormen moet bepaald gedrag in een bepaalde context heel vaak worden herhaald. Motivatie is hetgeen dat maakt dat je overgaat tot de uitvoering van gedrag. Daarom moet het voor langere tijd effectief zijn. Vraag jezelf af waarom je precies wilt afvallen? Wat denk je dat dit jou gaat brengen? Komt dit doel overheen met persoonlijke waarden die jij hebt of is het ontstaan uit een zelf opgelegde druk?

Creëer een goede basis: zelfacceptatie en een goede relatie met voeding

Acceptatie is een essentiële stap in duurzame veranderprocessen omdat het een voorwaarde is voor autonomie. Accepteren moet niet verward worden met berusting. Het betekent dat er juist ruimte kan ontstaan om het geheel in z’n volledigheid te bekijken. Onderliggende oorzaken worden daardoor zichtbaar en kunnen worden aangepakt. Alles dat met overgewicht te maken heeft staat even on hold tot de omstandigheden het toelaten om deze factor ook succesvol aan te pakken. Daarnaast is een goede relatie met voeding een belangrijk startpunt. Uit onderzoek is herhaaldelijk gebleken dat een flexibel voedingspatroon correleert met positieve uitkomsten op het gebied van bijvoorbeeld zelf- en lichaamsbeeld. Een voedingspatroon dat (veel) strenge regels bevat daarentegen hangt eerder samen met hogere mate van ontremming. Dat draagt logischerwijs niet bij aan het realiseren of behouden van resultaat.

Zorg voor een duidelijk en persoonlijk plan van aanpak met concrete doelen

Een van de gedragsmatige factoren die verband houden met succesvolle duurzame verandering is het stellen van concrete en zelf geformuleerde doelen. Het is bij het stellen van die doelen belangrijk zo concreet mogelijk te zijn zodat er geen ruimte overblijft voor onduidelijkheden. Door ook tussentijdse doelen op te nemen in je plan en deze te vieren als ze behaald zijn kan je je motivatie hooghouden.

Daarnaast is het niet alleen raadzaam om na te denken over wat je doel precies is en waarom, maar ook over wat nodig is om dit doel te bereiken en welke belemmeringen er eventueel op je pad komen. Hoe kan je die omzeilen? Door op voorhand helder voor jezelf te hebben wat er nodig is om te komen waar je wilt zijn en wat jou hierin kan dwarsbomen kan je hiermee rekening houden in je plan van aanpak. Wat kan je bijvoorbeeld doen om externe omstandigheden te optimaliseren en het zo ‘makkelijk mogelijk’ voor jezelf te maken? Wat kan je doen om obstakels te overwinnen en op welke manier betrek je jouw omgeving in je verandertraject? Door met dit alles op voorhand actief en bewust bezig te zijn voorkom je vervelende verassingen op het moment zelf. Door je progressie consequent te monitoren kan je op tijd ingrijpen op het moment dat de aanpak die je hanteert minder effectief blijkt dan op voorhand gedacht.

Stel een noodplan op: omgaan met een terugval

Het klinkt wellicht pessimistisch maar een terugval is essentieel onderdeel binnen het plan van aanpak dat je hanteert. Een grote fout waar we je bij voorbaat voor willen behoeden is denken dat alles verloren is tijdens een terugval. Een terugval is onderdeel van het veranderproces. Dit gaat met vallen en opstaan. Gewoontes liggen letterlijk vast in de structuur van ons brein. Een gewoonte doorbreken en vervangen voor nieuwe gewenst gedrag kost tijd en herhaling. Er zijn dagen bij dat niks gaat zoals je wilt en waarop de uitdaging om niet in oude patronen te vervallen extra groot is. Soms glijd je op zo’n moment uit. Zaak is om te zorgen dat je zo snel mogelijk weer uit het dal klimt zodat het slechts bij een korte onderbreking blijft. Maak er niet meer van dan het is en ga door op de goede weg die je bent ingeslagen.

Wil jij hulp bij het realiseren van duurzaam resultaat?

Bij afvallen (en dit volhouden) is de energiebalans leidend. Dat gezegd hebbende zijn er veel verschillende biologische, psychologische, sociale en neurologische factoren die er ook invloed op uitoefenen. Deze staan allemaal met elkaar in verbinding. Zodra er iets verandert binnen het ene domein heeft dat onvermijdelijk impact op de andere domeinen. Voor een effectieve benadering waarmee duurzame positieve verandering gerealiseerd kan worden moet rekening gehouden worden met al deze domeinen.

Een neurobiopsychosociaal vraagstuk vraagt om een neurobiopsychosociale aanpak

Bij Changing Life geloven we in de onlosmakelijke verbintenis tussen Body, Mind & Life. Wij streven naar duurzaam resultaat door deze drie domeinen in onze oplossingen met elkaar te integreren. Waar het namelijk over gaat ben jij als totaalmens. Body, Mind & Life hebben daar alle drie evenveel invloed op en kan je niet los van elkaar zien. Onze methode is gebaseerd op multidisciplinaire kennis, geïntegreerd in een neurobiopsychosociaal framework. Jouw Personal Body Plan of Personal Mind Plan is altijd compleet afgestemd op jou als individu en houdt rekening met alle domeinen.

Behaal en behoud resultaat met een persoonlijk plan en individuele online coaching

Je bent dus niet hoofdzakelijk bezig met afvallen. Je bent bezig met het optimaliseren van alle biologische, psychologische en sociale factoren die invloed hebben op jouw gewenste resultaat. Wat daar precies voor nodig is kan van mens tot mens verschillen. Van jou is er maar een en het leven dat je leidt is uniek. Veranderingen die je aanbrengt in huidige gewoontes en gedrag moeten wel passen in het leven dat je leeft.

Je kunt bijvoorbeeld wel zeggen: ik ga voortaan vier keer per week ’s morgens om zes uur naar de sportschool. Als je weet dat de tijd ’s morgens eigenlijk als spaarzaam is omdat er drie kinderen klaargemaakt moeten worden voor school, is de kans groot dat je training er vaak bij in gaat schieten waardoor je verzaakt. Kies een moment waarvan je weet dat het wel haalbaar voor je is. Dat geldt voor elke (leefstijl)verandering die je aanbrengt: doe wat werkt voor jou. Alleen dan is volhouden mogelijk.

Doen wat werkt voor jou staat centraal. Jouw Personal Body Plan wordt ontwikkeld door ons multidisciplinaire team van experts en is geen algemeen plan maar volledig afgestemd op jou als persoon, jouw leven en jouw doelen. Je ontvangt een trainingsschema op maat, aansluitende voedingsrichtlijnen of een compleet voedingsschema en dagelijkse gedragslessen die je helpen ongewenste gewoontes te veranderen voor gewenste gewoontes. Met online individuele ondersteuning van jouw zelfgekozen gecertificeerde Personal Body Coach werk je toe naar het behalen en behouden van je gewenste resultaat. Is het tijd voor blijvende positieve verandering? Meer informatie over Personal Body Plan of Personal Mind Plan vind je hier.

Conclusie: het behoud van resultaat betekent duurzame gedragsverandering

Behoud van resultaat na gewichtsverlies lijkt een stuk moeilijker dan het afvallen zelf. Na het lezen van dit hele artikel denk je misschien dat afvallen een kansloze missie is die maar zelden de gewenste afloop kent. Dat is niet helemaal waar. Het probleem is meer dat de meeste afval diëten zich richten op het nu maar niet kijken naar de toekomst. Veel interventies die gewichtsverlies als doel hebben houden geen of onvoldoende rekening met de uitgebreide combinatie aan factoren die er in de eerste instantie voor zorgen dat iemand overgewicht ontwikkelt en die het lastig maken om verloren gewicht eraf te houden. Als aan dit belangrijke deel geen aandacht wordt geschonken zal blijvende verandering (en daarmee behoud van resultaat) uitblijven.

De wil is er. Nu de weg nog

Het merendeel van de mensen is zich er redelijk van bewust welke keuzes en gedrag hun gezondheid wel en niet ondersteunen. De wil (intentie) om te veranderen is vaak aanwezig. Tegelijkertijd zit het leven vol met factoren die de kracht van die wil om te veranderen kunnen verminderen. Denk aan de (obesogene) omgeving die bol staat van triggers die oude (ongewenste) gewoontes aanwakkeren en vol zit met verleidingen waaraan weerstand geboden moet worden. Denk aan de invloed van het leven zelf. Negatieve stress of onophoudelijke zorgen kunnen focus opeisen, impulscontrole moeilijk maken en een terugval in ongewenst gedrag gemakkelijk uitlokken. Iedereen die blijvende verandering wil realiseren zal een manier moeten vinden om te dealen met deze factoren. Juist daarom is het heel belangrijk dat hier gedurende het hele verandertraject al aandacht aan wordt besteed in plaats van zich grotendeels te richten op gewichtsverlies.

Gewichtsverlies zonder aandacht voor gewichtsverlies?

Hoewel het bewijs voor succesvolle interventies gericht op gewichtsverlies mager is bestaan er wel succesverhalen. Deze maken een aantal punten inzichtelijk. Interessant is dat factoren die kenmerkend zijn aan afval diëten, waaronder strenge dieetrestricties, juist geassocieerd worden met toekomstige gewichtstoename. Een flexibel voedingspatroon, een regelmatige maaltijdfrequentie, bewust en met aandacht eten, het maken van bewuste voedingskeuzes, voldoende lichaamsbeweging en het managen van stress houden verband met lange termijn succes.

Iets anders dat opvalt en zeker niet onbelicht mag blijven is dat succesvol behoud van resultaat vaak niet voortkomt uit interventies die zich primair of hoofdzakelijk richten op gewicht en het verlies daarvan. Juist interventies met aandacht voor andere belangrijke pijlers zoals een goede relatie met voeding, een neutraal of positief zelfbeeld, bevrediging van psychologische basisbehoeften, het verhogen van eigen effectiviteit, gewichtsbehoud en fysiek fitter worden bleken ook over een langere tijd genomen veel belovende resultaten op te leveren.

Focussen op duurzame gedragsverandering in plaats van gewichtsverlies

De boodschap die we uit de huidige beschikbare informatie kunnen trekken is dat de primaire of volledige focus op gewichtsverlies niet de weg blijkt die leidt naar duurzaam resultaat. Behoud van gewichtsverlies of gewichtsstabilisatie zijn niet alleen maar onderhevig aan wat je door de dag heen zoal in je mond stopt in verhouding tot hoeveel je beweegt (energiebalans). Verschillende biologische, psychologische en sociale invloeden bepalen uiteindelijk of succes behaald wordt en behouden blijft. Met een aanpak die zich richt op met name het biologische en psychologische aspect kan dus niet het volledige ‘probleem’ worden opgelost. Meer aandacht voor positieve duurzame gedragsverandering die fysieke en mentale fitheid ondersteunt en benadering van gezondheid vanuit neurobiopsychosociaal perspectief lijkt veel constructiever.

Is blijvend afvallen jouw doel?

Heb je al heel veel geprobeerd dat niet gelukt is? Dan weet je na het lezen van dit artikel hopelijk dat dit niet jouw schuld is en ook dat niet makkelijk iets anders is dan onmogelijk. In elk geval is het belangrijk om:

  • Je te realiseren dat de energiebalans leidend is;
  • Op zoek te gaan naar duurzame en positieve motivatiebronnen;
  • Eerst te werken aan zelfacceptatie en een gezonde relatie met voeding;
  • Een duidelijk en persoonlijk plan van aanpak te hanteren dat helpt ongewenste gewoontes te veranderen naar gewenste gewoontes die jouw doelen ondersteunen;
  • Te weten hoe je na een terugval weer terug op de goede weg komt

Daarnaast is het essentieel om de manier te vinden die werkt voor jou. Alleen dan is volhouden mogelijk. We hebben hier te maken met een neurobiopsychosociaal vraagstuk dat dus vraagt om een oplossing waarin rekening wordt gehouden met al deze domeinen en de manier waarop ze elkaar beïnvloeden. Body, Mind en Life zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden en maken jou wie jij bent als totaalmens. Welk doel je ook voor ogen hebt: deze domeinen hebben er invloed op en andersom. Jouw Personal Body Plan of Personal Mind Plan zijn daarom altijd gebaseerd op multidiscliplinaire kennis geïntegreerd in een neurobiopsychosociaal framewrok, waarvan jij als totaalmens het middelpunt vormt. Met ondersteuning van jouw individuele Personal Body Coach of Personal Mind Coach werk je aan het behalen en behouden van jouw zelfgekozen doel. Is het moment aangebroken om duurzame verandering te realiseren? Klik dan hier!

Geschreven door:

Tom Barten Founder & CEO van Changing Life
Tom Barten (34) is de oprichter en CEO van Changing Life. Vanuit een eigen frustratie en behoefte heeft hij Changing Life opgericht. Letterlijk en figuurlijk zat hij niet lekker in zijn vel. Op 4 september 2006 besloot hij om het roer om te gooien en zijn leven in positieve zin te veranderen. Hij ging aan de slag met zijn fysieke en mentale gesteldheid. Het is zijn persoonlijke missie om mensen te helpen meer uit het leven te halen door de domeinen Body, Mind en Life met elkaar te verbinden. Personal Body Plan is daar een voorbeeld van. Tom heeft twee bestsellers op zijn naam en kwam bij zijn debuut op #2 binnen in de Besteller 60. Hij is samen met zijn vriendin Denise woonachtig in Amsterdam. In zijn vrije tijd houdt hij van sporten (krachttraining en skaten), vogelen en lezen. Dat laatste doet hij het liefste in het zonnetje op een terras onder het genot van een heerlijke cappuccino.

Bronnen

  1. Wing RR, Phelan S. Long-term weight loss maintenance. Am J Clin Nutr. 2005 Jul;82(1 Suppl):222S-225S. doi: 10.1093/ajcn/82.1.222S. PMID: 16002825. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24832422/
  2. Montesi L, El Ghoch M, Brodosi L, Calugi S, Marchesini G, Dalle Grave R. Long-term weight loss maintenance for obesity: a multidisciplinary approach. Diabetes Metab Syndr Obes. 2016 Feb 26;9:37-46. doi: 10.2147/DMSO.S89836. PMID: 27013897; PMCID: PMC4777230. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27013897/
  3. Langeveld M, de Vries JH. Het magere resultaat van diëten [The mediocre results of dieting]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157(29):A6017. Dutch. PMID: 23859104. https://researchinformation.amsterdamumc.org/en/publications/het-magere-resultaat-van-di%C3%ABten
  4. Dulloo AG, Jacquet J, Montani JP, Schutz Y. Adaptive thermogenesis in human body weight regulation: more of a concept than a measurable entity? Obes Rev. 2012 Dec;13 Suppl 2:105-21. doi: 10.1111/j.1467-789X.2012.01041.x. PMID: 23107264. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23107264/
  5. Van der Meer FM, Ligtenberg C, Staal PA, et al. Preventie bij overgewicht en obesitas: de gecombineerde leefstijlinterventie. Diemen: College voor zorgverzekeringen; 2009. https://www.springermedizin.de/the-coaching-on-lifestyle-cool-intervention-for-obesity-a-study-/15349972
  6. Bemelmans WJE, Wendel-Vos GCW, Bogers RP, et al. Kosteneffectiviteit beweeg- en dieetadvisering bij mensen met (hoog risico op) diabetes mellitus type 2. Literatuuronderzoek en modelsimulaties rondom de Beweegkuur. Bilthoven: RIVM; 2008. https://www.kenniscentrumsportenbewegen.nl/kennisbank/publicaties/?kosteneffectiviteit-beweeg-en-dieetadvisering-bij-mensen-met-hoog-risico-op-diabetes-mellitus-type-2&kb_id=5610
  7. LeBlanc ES, Patnode CD, Webber EM, Redmond N, Rushkin M, O’Connor EA. Behavioral and Pharmacotherapy Weight Loss Interventions to Prevent Obesity-Related Morbidity and Mortality in Adults. JAMA. 2018;320:1172-91. doi:10.1001/jama.2018.7777. Medline https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30326501/
  8. Howells L, Musaddaq B, McKay AJ, Majeed A. Clinical impact of lifestyle interventions for the prevention of diabetes: an overview of systematic reviews. BMJ Open. 2016; 21;6:e013806. Medline https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28003299/
  9. Franz MJ, Boucher JL, Rutten-Ramos S, VanWormer JJ. Lifestyle weight-loss intervention outcomes in overweight and obese adults with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Acad Nutr Diet. 2015;115:1447-63. doi:10.1016/j.jand.2015.02.031. Medline https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25935570/
  10. Marie Spreckley, Jaap Seidell & Jutka Halberstadt (2021) Perspectives into the experience of successful, substantial long-term weight-loss maintenance: a systematic review, International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being, 16:1, DOI: 10.1080/17482631.2020.1862481 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33455563/
  11. Hadaway, P. F., Alexander, B. K., Coambs, R. B., & Beyerstein, B. (1979). The effect of housing and gender on preference for morphine-sucrose solutions in rats. Psychopharmacology, 66(1), 87-91.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/120547/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/120547/
  12. Ralph, K. M., & Brown, A. E. (2017). The role of habit and residential location in travel behavior change programs, a field experiment. Transportation.https://www.researchwithnj.com/en/publications/the-role-of-habit-and-residential-location-in-travel-behavior-cha https://www.researchwithnj.com/en/publications/the-role-of-habit-and-residential-location-in-travel-behavior-cha
  13. Ng JY (2012), Ntoumanis N, Thøgersen-Ntoumani C, e.a. Self-Determination Theory Applied to Health Contexts: A Meta-Analysis. Perspect Psychol Sci. 2012 Jul;7(4):325-40https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26168470/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26168470/
  14. MacLean, P. S., Higgins, J. A., Giles, E. D., Sherk, V. D., & Jackman, M. R. (2015). The role for adipose tissue in weight regain after weight loss. Obesity reviews : an official journal of the International Association for the Study of Obesity, 16 Suppl 1(Suppl 1), 45–54. https://doi.org/10.1111/obr.12255 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25614203/
  15. Jackman MR, Steig A, Higgins JA, Johnson GC, Fleming-Elder BK, Bessesen DH, MacLean PS. Weight regain after sustained weight reduction is accompanied by suppressed oxidation of dietary fat and adipocyte hyperplasia. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2008 Apr;294(4):R1117-29. doi: 10.1152/ajpregu.00808.2007. Epub 2008 Feb 20. PMID: 18287221. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18287221/
  16. Peos JJ, Norton LE, Helms ER, Galpin AJ, Fournier P. Intermittent Dieting: Theoretical Considerations for the Athlete. Sports (Basel). 2019 Jan 16;7(1):22. doi: 10.3390/sports7010022. PMID: 30654501; PMCID: PMC6359485. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30654501/
  17. Dulloo AG, Jacquet J, Montani JP, Schutz Y. How dieting makes the lean fatter: from a perspective of body composition autoregulation through adipostats and proteinstats awaiting discovery. Obes Rev. 2015 Feb;16 Suppl 1:25-35. doi: 10.1111/obr.12253. PMID: 25614201. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25614201/
  18. Weyer C, Walford RL, Harper IT, Milner M, MacCallum T, Tataranni PA, Ravussin E. Energy metabolism after 2 y of energy restriction: the biosphere 2 experiment. Am J Clin Nutr. 2000 Oct;72(4):946-53. doi: 10.1093/ajcn/72.4.946. PMID: 11010936. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11010936/
  19. Dulloo, A. G., Miles-Chan, J. L., & Schutz, Y. (2018). Collateral fattening in body composition autoregulation: its determinants and significance for obesity predisposition. European journal of clinical nutrition, 72(5), 657–664. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29559726/
  20. Stevens VL, Jacobs EJ, Sun J, Patel AV, McCullough ML, Teras LR, Gapstur SM. Weight cycling and mortality in a large prospective US study. Am J Epidemiol. 2012 Apr 15;175(8):785-92. doi: 10.1093/aje/kwr378. Epub 2012 Jan 27. PMID: 22287640. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22287640/
  21. Schwartz MB (2003), Chambliss HO, e.a. Weight bias among health professionals specializing in obesity. Obes Res 2003;11:1033–1039 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12972672/
  22. Teachman BA (2001), Brownell KD. Implicit anti-fat bias among health professionals: is anyone immune? Int J Obes 2001;25: 1525–1531 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11673776/
  23. Chen EY, Bocchieri-Ricciardi LE, Munoz D, Fischer S, Katterman S, Roehrig M, Dymek-Valentine M, Alverdy JC, Le Grange D. Depressed mood in class III obesity predicted by weight-related stigma. Obes Surg. 2007 May;17(5):669-71. doi: 10.1007/s11695-007-9112-4. Erratum in: Obes Surg. 2007 Jul;17(7):996. PMID: 17658028. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17658028/
  24. Friedman KE, Reichmann SK, Costanzo PR, Zelli A, Ashmore JA, Musante GJ. Weight stigmatization and ideological beliefs: relation to psychological functioning in obese adults. Obes Res. 2005 May;13(5):907-16. doi: 10.1038/oby.2005.105. PMID: 15919845. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15919845/
  25. Rosenberger PH, Henderson KE, Bell RL, Grilo CM. Associations of weight-based teasing history and current eating disorder features and psychological functioning in bariatric surgery patients. Obes Surg. 2007 Apr;17(4):470-7. doi: 10.1007/s11695-007-9082-6. PMID: 17608259. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17608259/
  26. Ng JY (2012), Ntoumanis N, Thøgersen-Ntoumani C, e.a. Self-Determination Theory Applied to Health Contexts: A Meta-Analysis. Perspect Psychol Sci. 2012 Jul;7(4):325-40 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26168470/
  27. Katzer L (2008), Bradshaw AJ, Horwath CC, Gray AR, O’Brien S, Joyce J. Evaluation of a “nondieting” stress reduction program for overweight women: A randomized trial. Am J Health Promot. 2008;22(4): 264-274 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18421891/
  28. Carrier KM (1994), Steinhardt MA, Bowman S. Rethinking traditional weight management programs: A 3-year follow-up evaluation of a new approach. J Psychol. 1994;128(5):517-535. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7983609/
  29. Hawley G (2008), Horwath C, Gray A, et al. Sustainability of health and lifestyle improvements following a non-dieting randomised trial in overweight women. Prev Med. 2008;47(6):593-599 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18817809/
  30. Katzer L (2008), Bradshaw AJ, Horwath CC, Gray AR, O’Brien S, Joyce J. Evaluation of a “nondieting” stress reduction program for overweight women: A randomized trial. Am J Health Promot. 2008;22(4): 264-274 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18421891/
  31. Ng JY (2012), Ntoumanis N, Thøgersen-Ntoumani C, e.a. Self-Determination Theory Applied to Health Contexts: A Meta-Analysis. Perspect Psychol Sci. 2012 Jul;7(4):325-40 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26168470/
  32. Toubro S, Astrup A. Randomised comparison of diets for maintaining obese subjects’ weight after major weight loss: ad lib, low fat, high carbohydrate diet v fixed energy intake. Br Med J. 1997;314(7073):13–8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9001476/
  33. The Look AHEAD Research Group. Eight-Year Weight Losses with an Intensive Lifestyle Intervention: The Look AHEAD Study. Obesity. 2014;22(1):5–13. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24307184/
  34. Ayyad C, Andersen T. Long-term efficacy of dietary treatment of obesity: a systematic review of studies published between 1931 and 1999. Obes Rev. 2000;1:113–9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12119984/
  35. Van Rooijen, K. (2012, juni). Wat werkt bij online hulpverlening? Nederlands Jeugd Instituut (NJi).http://www.dejeugdprofessional.info/wp-content/uploads/2014/10/Wat-werkt-bij-online-hulp-20121.pdf
  36. Svetkey L, Stevens VJ, Brantley PJ, Appel LJ, Hollis JF, Loria CM, et al. Comparison of Strategies for Sustaining Weight Loss. JAMA. 2008;299(10):1139–48. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18334689/