De obesitas pandemie en de wereldwijde syndemie

Zowel epidemie en pandemie zijn inmiddels termen die we veelvuldig voorbij hebben zien komen de afgelopen tijd. Normaliter wordt epidemie gebruikt als er sprake is van een snelle stijging van een ziektebeeld in een bepaald geografisch gebied. Pandemie wordt ingezet als de groei van het ziektebeeld exponentieel is en het de landsgrenzen overstijgt. Obesitas is geen virus en valt wat lastiger te plaatsen onder een van deze definities. We weten echter wel dat het de landsgrenzen overstijgt en dus is obesitas pandemie waarschijnlijk de beste omschrijving.

Obesitas, ondervoeding en klimaatverandering kunnen alle drie als pandemie beschouwd worden en hebben samen een synergetisch effect. Ze komen voor op hetzelfde moment, interacteren met elkaar op biologisch, psychologisch en sociaal (biopsychosociaal) niveau en delen onderliggende maatschappelijke oorzaken. Ze vormen een van de grootste gezondheidsuitdagingen voor mens en planeet. In een recent rapport van The Lancet wordt daarom gesproken van een syndemie die zo goed als iedereen op onze planeet treft ^[1]. Het voordeel van denken vanuit de term syndemie in plaats van verschillende pandemieën ligt in de acties die gedeelde oorzaken aanpakken.

Wat is obesitas en hoe ontwikkelt het zich?

Overgewicht en obesitas worden gedefinieerd als een abnormale toename van vetweefsel dat een potentieel risico vormt voor de gezondheid. Een Body Mass Index (BMI) van meer dan 25 kilogram per vierkante meter wordt beschouwd als overgewicht en meer dan 30 als obesitas ^{[2] [3]}. Hoewel de BMI terecht kritiek krijgt als het gaat om het bepalen van individuele risico’s, is het voor onderzoek een praktische tool om op populatieniveau mogelijke risico’s in kaart te brengen.

Stijgende lijn van obesitas sinds 1970

In de jaren 70 en 80 begon de stijging van de prevalentie van obesitas in hoge-inkomenslanden. Later steeg ook de prevalentie van obesitas in middeninkomenslanden en in sommige lage-inkomenslanden ^{[4] [5]}. In 2016 hadden ongeveer 1,9 miljard mensen overgewicht, wat neerkomt op 39 procent van de volwassen bevolking.

Van deze groep mensen hadden 650 miljoen obesitas, dit komt overeen met 13 procent. Ongeveer 340 miljoen kinderen en jongvolwassenen hadden overgewicht of obesitas in 2016. 39 miljoen kinderen jonger dan 5 jaar hadden overgewicht of obesitas in 2020.

Wereldwijd is het aantal personen met obesitas verdrievoudigd tussen 1975 en 2016 ^[2]. In Engeland verwachten ze dat in 2030 48 procent van de mannen en 43 procent van de vrouwen obees zijn ^[6]. Meer dan vier miljoen mensen sterven jaarlijks aan de gevolgen van overgewicht of obesitas. Daarnaast zijn overgewicht en obesitas wereldwijd gelinkt aan meer doden dan ondergewicht ^[2].

De stijging in de prevalentie van obesitas vormt een enigszins voorspelbaar patroon

In lage- en middeninkomenslanden stijgt de prevalentie het eerst in groepen met een hogere sociaaleconomische status in stedelijke gebieden. Echter verplaatst de ziektelast van obesitas zich naar groepen met een lage sociaaleconomische status zodra het Bruto Binnenlands Product stijgt ^{[4] [6]}. De data laten zien dat er grote verschillen zijn in obesitas prevalentie tussen verschillende populaties en geografische gebieden. Door de complexiteit aan variabelen is het lastig te achterhalen waarom bepaalde (sub)groepen meer of minder vatbaar zijn voor de aanjagers van obesitas ^[4]. Waarschijnlijk is er ook sprake van een genetische predispositie.

De wereldwijde stijging van overgewicht en obesitas heeft serieuze gezondheidseffecten tot gevolg. Een verhoogd lichaamsgewicht en gehalte aan visceraal vet is een risicofactor voor ziektebeelden zoals Diabetes Mellitus type 2, hart- en vaatziekten, slaapapneu en verscheidene soorten kanker ^{[4] [7]}. Obesitas heeft in sommige gebieden een hogere ziektelast dan roken ^[4]. Daarnaast is kinderobesitas gelinkt aan mentale gezondheidsklachten zoals angststoornissen, depressie, verlaagd zelfbeeld en sociale problematiek waaronder pesten en stigmatisering ^[7].

Overgewicht en obesitas leiden niet per definitie tot gezondheidsproblemen

We willen wel direct duidelijk maken dat mensen met overgewicht en obesitas niet per definitie ongezond zijn. Het is met name de plek waar het overtollige lichaamsvet is opgeslagen wat tot gezondheidsproblemen kan leiden. Een overmatige hoeveelheid visceraal vet brengt gezondheidsrisico’s met zich mee aangezien het vet zich ophoopt rondom de organen in de diepe buikholte.

Het is niet voor niks dat ze visceraal vet ook wel orgaanvet noemen. Het viscerale vet kan lage graad ontstekingen veroorzaken en kan daardoor de orgaanwerking in de war brengen. Ook als je slank oogt en een ‘normaal’ BMI hebt, kan je last hebben van teveel visceraal vet in de buikholte. Dit fenomeen noemen we TOFI, wat een afkorting is voor “thin outside, fat inside”.

We hebben (nog) geen oplossing voor obesitas

Tot op heden zijn er geen landen succesvol gebleken in het omkeren van obesitas ^[5], ondanks een flinke hoeveelheid evidence-based aanbevelingen en onze kennis over de fysiologie van gewichtstoename. Het is een groeiende uitdaging waar we vooral in de praktijk geen duidelijk antwoord op hebben. Naar alle waarschijnlijkheid komt dit onder andere door onderliggende factoren, zoals de grote invloed van de obesogene omgeving. Deze onderliggende veroorzakers zijn grotendeels ongemoeid gebleven in de hedendaagse aanpak om obesitas te reduceren.

We spreken dan ook van etiologische factoren (de leer van ziekteoorzaken). Obesitas komt bijvoorbeeld verhoudingsgewijs vaker voor bij mensen met een lage sociaal economische status (SES). Het is nog maar de vraag of ziekte dan veroorzaakt wordt door obesitas of door de armoede. Armoede kan leiden tot chronische stress, het ontwikkelen van een negatief zelf- en lichaamsbeeld en een verstoorde relatie met voeding. Chronische stress kan leiden tot een omslag in ziekte. Hoewel de fysiologie van obesitas redelijk simpel uit te leggen is door een chronisch calorie-overschot, is het ontstaan van obesitas multifactorieel en uiterst complex ^[6].

Wat is de obesogene omgeving?

De obesogene omgeving is een belangrijke speler bij de ontwikkeling van de obesitas pandemie die door zijn complexiteit soms lastig te begrijpen is. Als we het simpel houden dan is het een omgeving die een hoge energie-inname en een laag energiegebruik stimuleert. Dit resulteert in een chronisch calorie-overschot en leidt op termijn tot overgewicht of obesitas.

Een officiële definitie luidt: de obesogene omgeving is de som van alle invloeden die de omgeving en kansen en condities in het leven hebben op het promoten van obesitas in individuen en populaties ^[7]. De zogenaamde aanjagers van de obesitas pandemie zijn omgevingsfactoren die in de laatste 40-50 jaar een sterke verandering hebben doorgemaakt ^[4].

Obesitas is een multifactoriële uitdaging

We willen gelijk opmerken dat, mede door de complexiteit van variabelen en hun onderlinge samenhang, het lastig is om duidelijke oorzakelijke verbanden te vinden. Daarnaast verschilt de methodologie van studies waardoor deze moeilijk met elkaar te vergelijken zijn ^{[6] [7]}. Er is bijvoorbeeld nog geen consensus over hoe de obesogene omgeving voor kinderen gedefinieerd moet worden ^[7].

De fysiologie van de energiebalans wordt vanuit verschillende niveaus beïnvloed. Je kunt hierbij denken aan een ui waarbij het individu de kern is en de verschillende lagen overeenkomen met verschillende determinanten. De buitenste lagen van de ui beelden de systemische factoren uit zoals beleidssystemen en economie die een hoge consumptie en groei stimuleren.

Pel je deze lagen weg dan kom je bij omgevingsfactoren zoals de gebouwde omgeving, voedselvoorziening en marketing die een hoge energie-inname stimuleren. Vervolgens kunnen sociaal culturele en sociaaleconomische factoren de aanjagers versterken of verzachten. Ten slotte beïnvloeden gedragspatronen een hoge energie-inname en een lage fysieke activiteit.

De invloed van economische groei op obesitas

Hoewel economische groei niet zozeer onderdeel is van de obesogene omgeving per se, heeft het wel een effect op obesitas. Een basisprincipe van een moderne marktgerichte economie is dat economische groei voordelen genereert. Daarnaast gaat liberalisering van handel en een daling van marktregulatie gepaard met verdere economische voordelen. Vooral voor lage-inkomenslanden is economische groei van belang om de verschuiving van armoede naar economische welvaart te realiseren.

Economische groei en technologische verbeteringen stellen ons in staat om zeer goedkoop calorieën te produceren. De keerzijde van dit verhaal is dat meer beschikbaar voedsel en een economie die consumptie stimuleert uiteindelijk leidt tot overgewicht. Bovendien betekent een sterke drang naar een liberale economische markt dat regulatie lastig te realiseren is. Vooral bij (jonge) kinderen is dit een probleem. Zij kunnen niet inschatten wat de risico’s zijn van hun eetgedrag, terwijl voedselmarketing hun wel degelijk beïnvloedt om ongezonde keuzes te maken ^[4].

De invloed van de gebouwde omgeving op obesitas

Dat de gebouwde omgeving invloed kan uitoefenen op onze mate van fysieke activiteit is al langer bekend. Een wijk waarin voorzieningen dichtbij gelegen zijn kunnen lopend of op de fiets bereikt worden, mits er veilige manieren zijn om er naartoe te lopen of fietsen. Voor ons in Nederland is dit redelijk vanzelfsprekend gezien onze fietscultuur en infrastructuur waar specifiek ruimte is gemaakt voor trottoirs. In andere landen is dit echter niet altijd het geval.

Je kunt je wellicht voorstellen dat het in bepaalde gebieden alleen mogelijk is om je op een niet actieve manier te verplaatsen. Dit heeft mogelijk een negatieve impact op de mate van fysieke activiteit. In onderzoek werden wijken die gelabeld waren als ‘ondersteunend voor activiteit’ in verband gebracht met de hoogste mate van activiteit ^{[6] [7]}. De ervaren veiligheid van gemotoriseerd verkeer en nabijheid tot lokale faciliteiten is geassocieerd met een lagere BMI. De aanname hierbij is dat wandelen de mediator is in deze associatie ^[6].

Ook groenvoorziening lijkt invloed te hebben op de mate van fysieke activiteit. In sommige studies worden parken in verband gebracht met een lagere BMI en met wandelen op niveau waarbij gezondheidseffecten worden ervaren. Er zijn echter ook studies die geen associaties zien tussen groenvoorziening en activiteit. Een verklaring voor de discrepantie in de resultaten is de diversiteit in definities en meetmethoden ^[6].

De invloed van de voedselomgeving op obesitas

De voedselomgeving omvat zowel thuis klaargemaakt voedsel, als voedsel dat buitenshuis wordt gekocht en gegeten. Bijvoorbeeld supermarkten en restaurants. Ook hier is het bewijs niet eenduidig, toch worden er interessante en intuïtieve associaties gezien ^{[6] [7]}. De dichtheid van fastfoodketens lijkt geassocieerd te zijn met het gewicht van kinderen. Meer fastfoodketens in de buurt is in verband gebracht met een hogere obesitas prevalentie onder kinderen ^[6].

Het omgekeerde verband is ook gevonden in regio’s met meer ketens die gezond voedsel verkopen, zowel voor kinderen ^[6] als volwassenen ^[7]. De beschikbaarheid van en afstand tot een supermarkt heeft ook een negatieve relatie met obesitas ^[7]. Een hogere verkoop van ongezonde producten in lokale supermarkten is in verband gebracht met een hogere prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen ^[6].

De invloed van voedselvoorziening en marketing op obesitas

Mede door technologische ontwikkelingen kunnen we op goedkope wijze energierijk en lekker eten produceren dat voor iedereen toegankelijk is. Meer calorieën voor minder geld. Er zijn in het verleden al hypotheses geopperd die stellen dat met name de verbeterde voedselvoorziening heeft geleid tot een toename in onze energie-inname ^[4]. Koppel dit vervolgens aan een succesvolle marketingmachine en het resultaat is een omgeving waarin de consumptie van energierijk voedsel sterk gestimuleerd wordt.

De invloed van culturele en sociaaleconomische factoren op obesitas

Bepaalde sociaal culturele en sociaaleconomische factoren kunnen zowel een versterkende als verzachtende werking hebben op de eerdergenoemde aanjagers van de obesitas pandemie. Daarnaast kunnen deze factoren verklaren waarom er regionale verschillen zijn in de prevalentie van obesitas. Denk maar eens aan een eetcultuur (met wie en waar je eet), het sentiment rondom een bepaalde lichaamscompositie en de sociaaleconomische status.

De invloed van individueel gedrag op obesitas

Binnen een bepaalde omgeving varieert BMI, wat wijst op individuele factoren die de energiebalans beïnvloeden. De beslissing om iets wel of niet te eten en wel of niet te bewegen is een individuele aangelegenheid. Echter zorgt de complexe fysieke en sociale omgeving voor onbewuste en automatische keuzes. Het is oneerlijk om overgewicht en obesitas te zien als een individuele verantwoordelijkheid. Dat werkt alleen maar stigmatiserend.

Conclusie: obesitas is een normale reactie op een abnormale omgeving

In onze tocht naar gewichtsverlies zijn we vaak vooral gericht op ons eigen voedingsgedrag en de individuele beslissingen die we daarin nemen. Vanuit de obesogene omgeving bekeken is dit echter niet genoeg om op populatieniveau de stijging van obesitas te dempen, laat staan om te keren. Inmiddels mag het duidelijk zijn dat dit groter is dan het individu. Dat er variabelen meespelen waar je als individu weinig tot geen invloed op kunt uitoefenen.

Variabelen die jouw gedrag (onbewust) sturen richting overconsumptie en een sedentaire levensstijl. We mogen dit niet verrassend noemen aangezien obesitas een normale reactie is op een abnormale omgeving. Welke variabelen dit precies zijn en in welke mate ze bijdragen blijft in veel gevallen nog onduidelijk, omdat het vooral over verbanden gaat waarbij oorzaak en gevolg niet van elkaar te onderscheiden zijn. Het is een neurobiopsychosociale uitdaging.