Zijn obesitasinterventies effectief?

Voorkomen is beter dan genezen is een simpele uitspraak maar wel een die hout snijdt. De ziektekosten in Nederland zijn hoog. Door een samenloop van omstandigheden zoals vergrijzing en de toenemende prevalentie van welvaartziekten, zouden die kosten in de toekomst kunnen stijgen tot buitensporig hoog. Vanuit veel disciplines is aandacht voor preventie van ziektes. Inzetten op preventie kan in theorie leiden tot een daling in de zorgbehoefte en totale zorgkosten. Het ontwikkelen van een preventieve interventie voor bijvoorbeeld obesitas is natuurlijk niet gratis. Belangrijk dus om vooraf goed te kunnen bepalen hoe (kosten)effectief een interventie is. Daarover meer in dit artikel!

Voorkomen is beter dan genezen: inzetten op preventieve interventies

Inzetten op preventie zou in theorie dus kunnen leiden tot een daling in de zorgbehoefte en daarmee totale zorgkosten. Uiteraard is werken aan preventie niet gratis. Echter, wanneer je per geïnvesteerde euro in preventie twee euro zorgkosten bespaard, is dat het ogenschijnlijk waard. Dit lijkt een simpel sommetje en vanuit die redenering is het aantrekkelijk om te denken dat we volop moeten inzetten op preventie zodat de zorgkosten beheersbaar blijven.

Wat houdt ons tegen om te investeren in preventie?

Geld uitgeven aan preventie kan alleen zorgkosten besparen als de preventie daadwerkelijk effectief is. Honderd miljoen uitgeven aan preventie van een ziektebeeld is niet zinvol als later blijkt dat de preventie niet heeft geleid tot het voorkomen van het ziektebeeld. Daarnaast speelt kosteneffectiviteit bij het werken aan preventie een belangrijke rol. Het zorgbudget kan immers maar één keer uitgegeven worden. Vanuit een rationeel oogpunt is het dus logisch dat je het meeste waar wilt voor je geld. Met andere woorden, de grootste gezondheidswinst per geïnvesteerde euro in preventie. Dit kun je doen door meerdere interventies met elkaar te vergelijken.

Een investering in preventie betaald zich niet direct uit

Rationeel bekeken is de interventie met de grootste gezondheidswinst in verhouding tot de kosten het meest interessant. Het probleem bij preventie is dat het gaat om het voorkomen van ziekte in de toekomst en dus zie je het effect niet direct terug. Anders dan bij een behandeling van een ziektebeeld waarbij resultaten sneller zichtbaar zijn. Je moet dus van te voren heel goed weten hoe (kosten)effectief de interventie is die moet leiden tot de preventie van het ziektebeeld. Kortom; voorkomen is beter dan genezen, mits de interventie effectief is en de kosten opwegen tegen de baten.

Een duidelijk preventiebeleid voor obesitas

Zonder een duidelijk preventiebeleid voor obesitas zal het lastig zijn het tij te keren. Toch zijn er nog landen waar dit het geval is. Vooral landen die nog maar een korte tijd te maken hebben gekregen met welvaartsziekten doordat ze voorheen economisch niet welvarend waren. Juist in deze landen zou een preventieprogramma effect kunnen hebben zonder achter de feiten aan te hoeven lopen.

Hoe effectief zijn preventie en behandeling van obesitas tot op heden?

Tot op heden is de obesitas pandemie in geen enkel land succesvol gekeerd. Hoewel in sommige gebieden de prevalentie van obesitas is gestabiliseerd [1]. Obesitas brengt een hoge ziektelast en zorgkosten met zich mee door de verscheidenheid aan comorbiditeiten die kunnen ontstaan, zoals diabetes mellitus type 2 en hart- en vaatziekten. Zowel voor het welzijn van mensen als voor het reduceren van (toekomstige) zorguitgaven is het van belang om te werken aan obesitaspreventie. In theorie is dit veelbelovend. De vraag die we in dit artikel stellen is hoe effectief tot op heden de preventie en behandeling van obesitas is.

Op welke wijze kunnen we werken aan preventie van obesitas?

We onderscheiden verschillende manieren om aan preventie te werken. Allereerst is er onderscheid tussen een universele aanpak en een gerichte aanpak. Bij een universele aanpak kan de gehele populatie het doel zijn van een interventie. Het nadeel van deze methode is dat personen die het meeste belang hebben bij de interventie vaker niet dan wel bereikt worden. Gemiddeld kan de volledige populatie erop vooruitgaan, maar een kwetsbaar deel van de populatie kan hetzelfde blijven of zelfs achteruit gaan [2] [3].

Universele aanpak vs. gerichte aanpak

Bij een gerichte aanpak is de interventie ingericht op een specifieke deelpopulatie [2]. Het voordeel hiervan is dat de personen die het meeste baat hebben bij de interventie of kwetsbare groepen beter bereikt kunnen worden. Hierbij kun je denken aan bepaalde kleine sociale of culturele groepen, of personen met een lage sociaal-economische status (SES). De argumentatie hierbij is dat personen die een hoger risico lopen op een ziektebeeld een andere of intensievere interventie nodig hebben [3].

Hoe verschillen de methoden van elkaar?

Het verschil tussen deze twee methoden zit hem dus met name in de gerichtheid van de aanpak. Hoe gerichter, hoe minder groot de populatie die je bereikt en hoe waarschijnlijker dat je een kwetsbare populatie echt bereikt. Het is een kwestie van schipperen tussen deze doelen, waarbij het lastig is om een juiste balans te vinden. De visies hierover lopen sterk uiteen, ook in wetenschappelijke literatuur. Het denken in zwart-wit termen wordt daarom toegepast om de angel uit de complexiteit te halen, wat leidt tot oversimplificering [1]. Uiteraard hoeft het een het ander niet uit te sluiten en kunnen deze methoden naast elkaar bestaan met een gedeelde theoretische achtergrond.

Top-down strategie

Daarnaast maken we onderscheid tussen een top-down en een bottoms-up strategie. Bij een top-down strategie kun je denken aan het formuleren van een beleid door de overheid dat vervolgens naar beneden via het bedrijfsleven en maatschappelijke organisaties bij de doelpopulatie aankomt. Naarmate het beleid de route naar beneden aflegt, stijgt de specificiteit van het beleid. Het formuleren van beleidsdoelen gebeurt bovenin, terwijl de implementatie onderin plaatsvindt. Daarnaast monitoren de beleidsmakers de naleving van het beleid en sturen ze deze met beloningen en straffen [4].

Bottom-up strategie

Bij een bottoms-up strategie wordt beleid vanuit een groep belanghebbenden opgesteld. Zij stellen de doelen op en zijn vervolgens ook direct betrokken bij de implementatie ervan. Het beleid wordt als het ware gevormd door een samenwerking van betrokkenen. Hierdoor is het niet helemaal duidelijk wie waarvoor verantwoordelijk is en op welke wijze getoetst wordt of het beleid juist wordt toegepast. Belangenverstrengelingen kunnen bijvoorbeeld een remmende werking hebben binnen een bottoms-up strategie [4].

Welke aanpak is het meest effectief?

Zowel een gerichte als een universele aanpak kan effect hebben. Net zoals een top-down als een bottoms-up strategie succesvol kan zijn. Deze zijn in alle mogelijkheden met elkaar te combineren. Het is vooral afhankelijk van de context welke aanpak of strategie de voorkeur geniet. Ook zijn inmiddels hybride vormen toegepast die de beste eigenschappen van iedere aanpak en strategie combineren.

Het NOURISHING framework

Het World Cancer Research Fund (WCRF) heeft het NOURISHING framework opgesteld waarin richting wordt gegeven aan preventiemaatregelen. Daarnaast kan het gebruikt worden om de beleidsmaatregelen te monitoren. Het framework bevat drie domeinen; de voedselomgeving, het voedselsysteem en gedragsverandering communicatie. In totaal zijn er tien gebieden binnen deze drie domeinen die richting geven aan het beleid [1]. Veel landen hebben vanuit het NOURISHING framework hun doelen opgesteld.

Hoe succesvol zijn we in de preventie van obesitas?

Het draagvlak voor preventie van obesitas is groot, ook in Nederland. Obesitas wordt gezien als een grote maatschappelijke uitdaging en in 2018 is het naast roken en alcoholgebruik opgenomen in het Nationaal Preventieakkoord [5]. Dit akkoord is tot stand gekomen na gesprekken tussen de overheid en 70 maatschappelijke organisaties en in samenwerking met de wetenschap en kennisinstellingen. Het doel van het Nationaal Preventieakkoord was het maken van bindende afspraken over maatregelen die Nederland gezonder maken. Het borduurt voornamelijk voort op eerdere nationaal uitgerolde gezondheidsprogramma’s en bevat een breed scala aan maatregelen. Het ambitieuze doel voor overgewicht is dat dit in 2040 gedaald moet zijn naar 38 procent en obesitas naar 7 procent [5]. De World Health Organization was eerder een stuk voorzichtiger in hun ambities. Hun doel was om geen stijging in de prevalentie van obesitas te zien tussen 2010 en 2025 [6].

De voorgenomen maatregelen zijn veelbelovend op papier

Hoewel de voorgenomen maatregelen op papier veelbelovend zijn, schetst de huidige data geen positief beeld. Cijfers van het Centraal Bureau voor Statistiek (CBS) laten zien dat in 2021 het aantal volwassenen met overgewicht en obesitas ongeveer 50 en 14 procent was [7]. Net zoveel als ten tijde van het opstellen van het Preventieakkoord in 2018. In die drie jaren die verstreken zijn, hebben we op basis van die parameter geen progressie geboekt. Echter valt niet uit te sluiten dat het percentage zonder Preventieakkoord wellicht iets hoger zou liggen. De WHO concludeerde in 2018 dat er nog veel landen zijn die niet op koers liggen om hun gestelde doel van stabiliteit in de prevalentie van obesitas te behalen [6]. Een positieve noot is dat een groot deel van de overheden specifieke instanties hebben die zich richten op het voorkomen van niet-overdraagbare ziekten, waaronder obesitas. Veel landen hebben inmiddels een actieplan opgesteld voor obesitas of gezonde voeding [1].

Huidige interventies richten zich primair op de preventie van kinderobesitas

Interventieprogramma’s richten zich met name op preventie van kinderobesitas. Logisch, aangezien kinderen met overgewicht en obesitas een groter risico lopen op het ontwikkelen van chronische ziektebeelden op latere leeftijd [8]. Preventie van overgewicht en metabole ziekten bij volwassenen begint daarom bij kinderen. Deze programma’s bestaan vaak uit lifestyle interventies en hebben als doel om kinderen gezonder te laten eten en meer te laten bewegen [9]. Programmamakers beogen dit te bereiken door het geven van voedingseducatie en door beleidsafspraken. Veelal worden lifestyle programma’s uitgerold op school [8].

Hoe effectief is de preventie van obesitas bij kinderen?

Een review uit 2020 onderzocht het effect van obesitasinterventies bij kinderen en tieners. Ze keken naar voedings- trainings- en gedragsinterventies als individuele en gecombineerde aanpak. Het aantal geïncludeerde studies was 654, waarvan 359 specifiek gericht op preventie, 280 op behandeling en 15 gecombineerd. De resultaten laten zien dat een combinatie van voedings- en trainingsinterventies bij preventie mogelijk leidt tot een verlaging van BMI, BMI z-score en lichaamsgewicht. Alleen gedragstherapie en gedragstherapie in combinatie met trainingsinterventies verlaagd mogelijk de BMI z-score. Bij het behandelen van obesitas verlaagt een trainingsinterventie, een voedingsinterventie in combinatie met gedragstherapie en een combinatie van alle drie de interventies de BMI z-score. Hoewel deze effecten statistisch significant waren, lijken het enigszins bescheiden effecten [9].

Kinderen tot achttien jaar

Een andere review uit 2020 onderzocht de effectiviteit van obesitas preventieprogramma’s bij kinderen tot en met 18 jaar. In hun meta-analyse van de resultaten zagen ze een statistisch significant effect van preventieprogramma’s op de BMI van kinderen met een gewogen gemiddeld effect van 0,127 kg/m2. Met andere woorden, gemiddeld zullen kinderen door preventiebeleid bij obesitas een 0,127 lagere BMI score hebben dan kinderen zonder preventiebeleid. Dat is positief nieuws, aangezien iedere verbetering telt, maar het effect is klinisch te bestempelen als bescheiden. Ze zagen geen statistisch significant effect op de BMI z-score. De effecten waren met name zichtbaar bij kinderen in de leeftijd van 5 tot 10 jaar, binnen een school setting, met frequente interventiemomenten en met een gecombineerde interventie van zowel voeding als beweging [8].

Het is lastig om conclusies te trekken

De BMI z-score wordt regelmatig gebruikt als uitkomstmaat in onderzoek naar het effect van interventies op obesitas [8] [9]. BMI z -score is de gestandaardiseerde versie van de BMI. Van de BMI weten we dat het geen onderscheid kan maken tussen spier- en vetweefsel. Op populatieniveau is het absoluut zinvol om te praten over BMI. Het is een geschikte maat om te gebruiken bij epidemiologisch onderzoek en als screening tool [10]. Maar deze uitkomstmaat is mogelijk niet geschikt om naar effecten over tijd te kijken. Bij kinderen komen veranderingen in de BMI z-score niet 1-op-1 overeen met veranderingen in vetpercentage [10]. Onderzoekers zouden terughoudend mogen zijn met het toepassen van deze uitkomstmaat in interventiestudies. Het trekken van conclusies uitsluitend op basis van BMI z-score is daarom lastig.

We kunnen niet alle interventies op een hoop gooien

Vaker wel dan niet zijn meta-analyses een goede tool om antwoord te krijgen op wetenschappelijke vragen. In het geval van obesitasinterventies zou dit wel eens een verstoord beeld kunnen schetsen. Niet alle obesitasinterventies zijn zomaar op één hoop te gooien, ze verschillen onderling nogal van aanpak. Daarnaast kan het zomaar zijn dat een aantal interventies die goed opgezet zijn tot een positief effect leiden en een aantal matig opgezette interventies tot een negatief effect leiden. Gemiddeld is er dan geen sprake van een duidelijk effect. Bij een meta-analyse wordt een gewicht gehangen aan een studie, maar dit kan los staan van de inhoudelijke kwaliteit van de interventie. De conclusie dat obesitasinterventies in het algemeen niet succesvol zijn, kun je trekken. Maar het is niet handig om de baby inclusief het badwater weg te gooien. Ondanks het feit dat we geen fantastische effecten zien van interventies op obesitas in meta-analyses, moeten we niet uitsluiten dat een goed opgezette interventie wel een statistisch significant en relevant effect kan hebben.

Waarom behalen we weinig resultaat in de aanpak van obesitas?

Hiervoor zijn een aantal belangrijke redenen aan te wijzen die we hieronder stuk voor stuk bespreken.

Een te kleine rol van de overheid

In Nederland houden we niet van betutteling en overheidsbemoeienis, dus zullen we niet snel pleiten voor een voedselbeleid vanuit de overheid. En voor een vrije werking van de markt zijn overheidsingrijpen niet bevorderlijk. Echter leidt de vrije marktwerking in de voedingssector tot een omgeving die voornamelijk energiedichte en smakelijke voeding promoot. Waardoor het makkelijker wordt om een ongezond voedingspatroon te hanteren. Daar wringt de spreekwoordelijke schoen. Logisch dat de voedingsomgeving een van de domeinen is in het NOURISHING framework. Er zijn inmiddels echter meer beloftes vanuit de voedingsindustrie dan voorschriften vanuit de overheid [1]. Dit klinkt in eerste instantie goed, dat de markt zichzelf wil verbeteren en bedrijven in de foodsector willen werken aan gezondere voeding. Maar dergelijke beloften en voornemens zijn niet goed controleerbaar en er mist vaak adequaatheid en eindverantwoordelijkheid. Hierdoor blijven resultaten achterwege. Een actievere rol van de overheid zou kunnen helpen en hoeft niet per definitie als betutteling of bemoeienis te worden ervaren en gelabeld.

Denken in tweedelingen

We houden niet van complexiteit en maken daarom dingen graag simpeler. Denken in tweedelingen is daar een voorbeeld van. Dit kan tot gevolg hebben dat oorzaken, gevolgen en oplossingen gebaseerd worden op gesimplificeerde tweedelingen. Hierbij valt te denken aan de eerder besproken bottoms-up en top-down strategie en de universele en gerichte aanpak. Maar ook het individu of de omgeving als oorzaak en preventie of behandeling als oplossing [1]. Het een hoeft het ander niet uit te sluiten en al deze variabelen kennen een mate van overlap. Het onderzoeken waar deze overlap plaatsvindt heeft geleid tot nieuwe inzichten in de aanpak van de obesitas pandemie.

De voedsellobby

Lobbyen is al zo oud als de weg naar Rome maar kent tegenwoordig vooral een negatieve klank. Laten we voorop stellen dat lobbyen niet alleen maar ‘doom and gloom’ is en dat het een essentieel onderdeel vormt binnen onze democratie. In de politiek wordt in plaats van lobbyen gesproken over belangenbehartiging, dat klinkt al veel vriendelijker, toch? Een goede lobbyist slaat een brug tussen de wensen van zijn achterban, maatschappelijke ontwikkelingen en prioriteiten van beleidsmakers [11]. Er ontstaan echter problemen wanneer bepaalde maatschappelijke belangen stelselmatig het onderspit delven. Je zou kunnen stellen dat het nuttigen van gezonde voeding onderbelicht is geweest bij een gebrek aan een goede lobbyist. Vooral smaakvolle, energiedichte voeding wordt aangeprezen in onze voedselomgeving. Wat doorgaans weinig nutriënten bevat [1]. Logisch dat de bedrijven die in deze branche opereren en daar hun geld mee verdienen dit graag blijven doen en door middel van lobbyen hun wensen en behoeften behartigen. Zonder tegenlobby hebben ze hierin vrij spel. Zeker met een bottoms-up aanpak zullen industrie lobbyisten hun stempel willen drukken op het te formuleren beleid. Logischerwijs zullen zij een top-down aanpak niet toejuichen.

Het ontbreken van procesevaluaties

Wanneer van een interventie duidelijk is dat deze in theorie effect heeft, dan verwacht je dit ook in de praktijk. Maar tussen theorie en praktijk zitten genoeg obstakels die dit kunnen verstoren. Als deelnemers niet therapietrouw zijn, dan kan de interventie op papier fantastisch zijn, maar in de praktijk geen resultaat opleveren. Of als deelnemers niet participeren, dan kan het zomaar zijn dat de interventie hen niet (volledig) bereikt. Het gewenste effect is dan logischerwijs niet te verwachten. Zonder een procesevaluatie van de interventie is het lastig onderscheid maken tussen negatieve uitkomsten door een gebrek aan therapietrouw of door een incompetente interventie. Het belang van een goede procesevaluatie uit zich in duidelijkheid over het verkregen effect van een interventie. Echter blijkt een procesevaluatie vaak te missen in wetenschappelijke studies [12]. Als er al een procesevaluatie gedaan is, dan wordt vaak niet gerapporteerd hoe deze is uitgevoerd en welke procesindicatoren zijn toegepast. Het advies is dan ook om bij interventiestudies standaard een procesevaluatie mee te nemen.

Conclusie: het ontbreekt aan duidelijk beleid om een gezond leefklimaat te realiseren

We leven in een omgeving waarin smakelijk energierijk voedsel, dat weinig voedingsstoffen bevat, makkelijk verkrijgbaar is en waarvan de consumptie wordt aangemoedigd. Een omgeving waarin de belangen van voedingsproducenten behartigd worden door een sterke lobby. Het maken van verantwoorde keuzes wordt ons klaarblijkelijk niet makkelijk gemaakt. Ondertussen kennen we verschillende strategieën om obesitas te behandelen en te voorkomen. Echter zijn we tot op heden niet erg succesvol gebleken in het omkeren van de obesitas pandemie.

Het ontbreekt ons niet aan maatschappelijke urgentie en ook niet aan de wil van mensen om gewicht te verliezen. Het ontbreekt ons wel aan een duidelijk (politiek) beleid waarmee een gezonder leefklimaat gerealiseerd wordt. Uiteraard blijven we medeverantwoordelijk voor onze eigen keuzes, maar dan moeten we wel een omgeving creëren die ons daarin ondersteunt. De gezonde keuze moet niet alleen de makkelijkste en goedkoopste, maar ook de smakelijkste keuze zijn.

Waardigheid komt voor gezondheid

Tot slot is het ook goed om te benoemen dat werken aan je gezondheid niks waard is zonder dat er wordt voldaan aan andere basisvoorwaarden voor een waardig leven. Denk daarbij onder andere aan:

  • een minimaal basisinkomen
  • het hebben van onderdak
  • geen stress door schulden
  • een sociale achterban waar je op terug kunt vallen
  • speelruimte om ‘fouten’ te kunnen maken.

Dat gaat overigens over vitaliteit en niet zozeer over gezondheid. Pas dan zullen we succesvol kunnen werken aan de preventie van obesitas en kunnen bouwen aan een gezonde toekomst. Het hogere gewicht is een symptoom van iets onderliggends, niet de oorzaak. Vanuit onze optiek is het verstandiger om je allereerst te richten op gewichtstabilisatie en meer beweging. Dit natuurlijk in combinatie met het waarborgen van alle andere randvoorwaarden voor het kunnen leiden van een vitaal leven. Als die voorwaarden zijn gedekt, dan is gezondheid een mooie volgende prioriteit.

Geschreven door:

Tom Barten Founder van Changing Life
Tom Barten (34) is de oprichter van Changing Life. Vanuit een eigen frustratie en behoefte heeft hij Changing Life opgericht. Letterlijk en figuurlijk zat hij niet lekker in zijn vel. Op 4 september 2006 besloot hij om het roer om te gooien en zijn leven in positieve zin te veranderen. Hij ging aan de slag met zijn fysieke en mentale gesteldheid. Het is zijn persoonlijke missie om mensen te helpen meer uit het leven te halen door de domeinen Body, Mind en Life met elkaar te verbinden. Personal Body Plan is daar een voorbeeld van. Tom heeft twee bestsellers op zijn naam en kwam bij zijn debuut op #2 binnen in de Besteller 60. Hij is samen met zijn vriendin Denise woonachtig in Amsterdam. In zijn vrije tijd houdt hij van sporten (krachttraining en skaten), vogelen en lezen. Dat laatste doet hij het liefste in het zonnetje op een terras onder het genot van een heerlijke cappuccino.

Bronnen

  1. Roberto CA, Swinburn B, Hawkes C, Huang TT-K, Costa SA, Ashe M, et al. Patchy progress on obesity prevention: emerging examples, entrenched barriers, and new thinking. The Lancet [Internet]. 2015 Jun 13 [cited 2022 Jan 26];385(9985):2400–9. Available from: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)61744-X/abstract
  2. cLaren L, Petit R. Universal and targeted policy to achieve health equity: a critical analysis of the example of community water fluoridation cessation in Calgary, Canada in 2011. Crit Public Health [Internet]. 2018 Mar 15 [cited 2022 Mar 17];28(2):153–64. Available from: https://doi.org/10.1080/09581596.2017.1361015
  3. Carey G, Crammond B. A glossary of policy frameworks: the many forms of “universalism” and policy “targeting.” J Epidemiol Community Health. 2017 Mar;71(3):303–7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25294894/
  4. Watson N. IWRM in England: bridging the gap between top-down and bottom-up implementation. Int J Water Resour Dev [Internet]. 2014 Jul 3 [cited 2022 Mar 16];30(3):445–59. Available from: https://doi.org/10.1080/07900627.2014.899892
  5. Nationaal Preventieakkoord - Naar een gezonder Nederland [Internet]. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; 2018 Nov p. 76. Available from: https://www.rijksoverheid.nl/documenten/convenanten/2018/11/23/nationaal-preventieakkoord
  6. WHO. Report of the Commission on Ending Childhood Obesity. Implementation plan: executive summary. [Internet]. 2017 [cited 2022 Mar 17]. Report No.: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Available from https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259349/WHO-NMH-PND-ECHO-17.1-eng.pdf?sequence=1
  7. Centraal Bureau voor de Statistiek. Leefstijl en (preventief) gezondheidsonderzoek; persoonskenmerken [Internet]. Centraal Bureau voor de Statistiek. [cited 2022 Mar 11]. https://www.cbs.nl/nl-nl/cijfers/detail/83021NED?q=overgewicht
  8. Taghizadeh S, Farhangi MA. The effectiveness of pediatric obesity prevention policies: a comprehensive systematic review and dose–response meta-analysis of controlled clinical trials. J Transl Med [Internet]. 2020 Dec 14 [cited 2022 Mar 4];18(1):480. https://doi.org/10.1186/s12967-020-02640-1
  9. Salam RA, Padhani ZA, Das JK, Shaikh AY, Hoodbhoy Z, Jeelani SM, et al. Effects of Lifestyle Modification Interventions to Prevent and Manage Child and Adolescent Obesity: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients. 2020 Jul 24;12(8):E2208. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32722112/
  10. Vanderwall C, Eickhoff J, Randall Clark R, Carrel AL. BMI z-score in obese children is a poor predictor of adiposity changes over time. BMC Pediatr [Internet]. 2018 Dec [cited 2022 Mar 15];18(1):187. Available from: https://bmcpediatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12887-018-1160-5
  11. ‘Lobbyisten zijn een essentieel onderdeel van de democratie’ [Internet]. Universiteit Leiden. [cited 2022 Mar 18]. Available from: https://www.universiteitleiden.nl/nieuws/2019/11/lobbyisten-zijn-een-essentieel-onderdeel-van-de-democratie
  12. Seral-Cortes M, De Miguel-Etayo P, Zapata P, Miguel-Berges ML, Moreno LA. Effectiveness and process evaluation in obesity and type 2 diabetes prevention programs in children: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health. 2021 Feb 12;21(1):348. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33579237/