Waarom eten en drinken we meer dan we nodig hebben?

Waarom eten en drinken we meer dan we nodig hebben?

Wat zorgt er precies voor dat we in de afgelopen vijftig jaar (veel) meer zijn gaan eten dan we nodig hebben? Structureel overeten is in de basis de oorzaak van de stijgende prevalentie van overgewicht en obesitas in onze maatschappij, maar waarom doen we dat en hoe komen we er vanaf?

 

Sinds de jaren ’70 is er een stijgende lijn zichtbaar in de ontwikkeling van overgewicht en obesitas. Vanuit het lichaam bekeken is dat het gevolg van een chronische positieve energiebalans: je calorie-inname is hoger dan je caloriegebruik. Niemand maakt tijdens het consumeren van die calorieën bewust de keuze voor obesitas en alle mogelijke gevolgen die dit met zich mee kan brengen. Als de energiebalans fysiologisch gezien leidend is, dan is de belangrijkste vraag: waarom overeten we? Dit complexe neurobiopsychosociale vraagstuk wordt in dit artikel uitgebreid behandeld.

Body: wat is de fysiologische oorzaak van overgewicht en obesitas?

Voor we ingaan op de oorzaken van overgewicht is het goed om eerst te kijken naar wat dit precies inhoudt. De WHO beschrijft overgewicht en obesitas als de aanwezigheid van grote opeenhopingen niet essentieel lichaamsvet die de gezondheid kunnen beïnvloeden [1]. Cijfers gebaseerd op een zelfrapportage van lengte en gewicht laten zien dat de helft van de volwassen Nederlanders in het jaar 2020 overgewicht had, waarvan een kleine 14% obesitas [2].

Deze cijfers betreffen een stijgende lijn sinds de jaren 70 van de vorige eeuw. Vanaf toen begon in hoge-inkomenslanden het percentage van de bevolking dat lijdt aan obesitas toe te nemen. Later volgde midden- en lage-inkomenslanden [3] [4]. Wereldwijd bedroeg het aantal mensen met overgewicht 1,9 miljard mensen (39% van de volwassen wereldbevolking) waarvan dertien procent ook lijdt aan obesitas. Dit aantal is tussen 1975 en 2016 verdriedubbeld.

In 2016 hadden 340 miljoen kinderen en jongvolwassenen overgewicht of obesitas. In 2020 kampten ruim 39 miljoen kinderen van jonger dan vijf jaar met overgewicht of obesitas [5]. Deze cijfers bij kinderen zijn zeer kwalijk omdat zij mogelijke gezondheidsproblemen als gevolg van het eetgedrag zelf niet kunnen overzien en nog niet (goed) in staat zijn verantwoorde keuzes te maken op het gebied van voeding.

Overgewicht en obesitas staan niet gelijk aan ‘ongezond’ zijn

Voor we ons richten op het fysiologisch ontstaan van overgewicht en obesitas is het goed om eerst heel duidelijk te maken dat dit niet per definitie synoniemen zijn voor ongezondheid. Er zijn ook metabool gezonde mensen met obesitas. Overgewicht betekent niet automatisch dat iemand niet fit is. Onderzoek wijst uit dat fitheid en vitaliteit veel betere voorspellers zijn voor gezondheid en levensverwachting dan de BMI dat doet [6].

Het is met name de plek waar lichaamsvet wordt opgeslagen wat gezondheidsrisico’s met zich mee kan brengen. Visceraal vet (vet in de diepere buikholte) kan tot metabole problemen leiden als er lage graad ontstekingen ontstaan en het de orgaanwerking verstoord. Hoewel gezondheid en overgewicht vaak negatief aan elkaar gekoppeld worden, kunnen slank ogende mensen net zo goed een te hoog gehalte aan visceraal lichaamsvet (buikvet) hebben welke bedreigend kan zijn voor hun gezondheid.

Hoe ontstaat overgewicht of obesitas?

Er bestaat een natuurkundige wet (de Eerste Hoofdwet) die stelt dat energie niet kan ontstaan en niet kan verdwijnen: het kan zich alleen verplaatsen. Energie kun je enkel gebruiken en niet verbruiken. Dit brengt ons op de energiebalans. Deze geeft het verschil aan tussen de hoeveelheid inkomende energie en de hoeveelheid energie die wordt gebruikt. Deze energie (kilocalorieën) krijg je binnen uit eten en drinken en gebruik je vervolgens door in leven te zijn en te bewegen. Er is dus ‘balans’ als er precies evenveel energie binnenkomt als er gebruikt wordt.

Bij een disbalans is er of een negatieve energiebalans of een positieve energiebalans. Bij een negatieve energiebalans (calorietekort) krijg je minder calorieën binnen dan je gebruikt en is afvallen een gevolg. Bij een positieve energiebalans (calorie-overschot) kom je aan doordat er juist meer calorieën binnenkomen dan gebruikt worden. Vanuit fysiologisch perspectief zijn overgewicht en obesitas dus altijd het gevolg van een positieve energiebalans. Daarnaast spelen genen een rol: genetische predispositie betekent dat er aanleg is om een bepaalde aandoening te ontwikkelen. In geval van het ontwikkelen van overgewicht kan deze aanleg ook bestaan. Wel blijft ook in het geval van aanleg een positieve energiebalans leidend voor het uiteindelijk aankomen in lichaamsvet.

Vanaf de jaren 70 een stijgende lijn in overgewicht en obesitas zichtbaar

De laatste vijftig jaar is er wereldwijd een zichtbaar stijgende lijn in het aantal mensen dat te maken krijgt met overgewicht of obesitas. Een paper uit 2009 van Boyd Swinburn en collega’s toont aan dat de toegenomen beschikbaarheid van energie uit de voedselvoorziening alleen al genoeg is om de populatiebrede toename van (ernstig) overgewicht in de Verenigde Staten te verklaren. De gemiddelde energie-inname uit voeding is gestegen van 2398 calorieën per dag in de jaren 70 tot 2895 calorieën per dag in 2000 [7].

Deze gemiddelde verhoging van 497 kcal per dag is voldoende om de gewichtstoename onder de Amerikaanse bevolking mee te verklaren. Daarbij is het ook duidelijk dat de ene persoon een groter calorie-overschot hanteert dan de andere persoon waardoor er ook een verschil ontstaat in de mate van overgewicht op individueel niveau. Om het tij te keren zullen zowel volwassenen als kinderen structureel gemiddeld zo’n 350 tot 500 calorieën per dag minder moeten gaan consumeren om af te vallen. Waarschijnlijk zelfs meer dan dat vanwege het adaptieve vermogen van het lichaam om zich aan te passen aan de situatie.

Het aanpassen van je voedingspatroon heeft in een minder tijdsbestek en met minder moeite, een groter effect op de energiebalans dan bewegen. Natuurlijk is het ook belangrijk om te bewegen, maar dat doe je vooral voor je gezondheid. Bewegen als directe tool inzetten om af te slanken is wedden op het verkeerde paard. Wel helpt bewegen indirect bij het afslanken omdat het bijvoorbeeld een positief effect heeft op de impulscontrole. Naast het managen van de energie-inname en het terugdringen van beweegarmoede is het belangrijk om rekening te houden met andere factoren die leiden tot deze structurele overconsumptie [7].

Een onderschatte energie-inname

Die grote hoeveelheden extra calorieën die geconsumeerd worden blijken erg te worden onderschat. Je lichaam liegt niet dus op het moment dat je dagelijks (onbewust of bewust) honderden calorieën meer eet dan je nodig hebt merk je dat vanzelf. Onderzoek laat zien dat sommige mensen wel 50% meer energie binnenkrijgen dan zij verwachten en rapporteren [8].

Mogelijk kan dit deels worden verklaard door kleine hapjes tussendoor gedurende de dag. Je neemt eens een blokje kaas terwijl je je brood smeert, stopt eens een klein stukje chocolade in je mond, neemt een dropje. Allemaal hele kleine hap-slik-weg eetmomenten die zich haast onbewust voltrekken, maar uiteindelijk wel bijdragen aan de calorieteller.

Ook afgestudeerde diëtisten lijken hun ingenomen calorieën te laag in te schatten. Het is dus super menselijk. Een tip: als je je voeding trackt met als doel beter zicht te krijgen op je dagelijkse energie-inname, probeer dan altijd op het moment van eten in te voeren wat je eet. De kans dat je dingen vergeet als je alles in een keer invult aan het eind van de dag is groot [9].

Een overschat energiegebruik

Waar we qua energie geneigd zijn tot onderschatting wordt de hoeveelheid gebruikte energie overschat. Nu zitten we dus met verkeerde informatie van twee kanten. Dit kan het bereiken van een eventueel fysiek doel nogal dwarsbomen. Een enquête uit 2008 uit Engeland deed onderzoek naar de hoeveelheid fysieke activiteit in de afgelopen maand.

Een deel van de onderzoekspopulatie kreeg een week na de enquête een metertje om welke hun daadwerkelijke fysieke activiteit bijhield. 40% van de mannen en 30% van de vrouwen voldeed aan de minimale aanbevolen hoeveelheid dagelijkse lichaamsbeweging volgens de zelfrapportage. In praktijk bleek het te gaan om slechts zes procent van de mannen en vier procent van de vrouwen [10].

Op het moment dat er een vertekend beeld bestaat van de hoeveelheid lichaamsbeweging kan ook een verkeerd beeld ontstaan van de hoeveelheid dagelijks gebruikte calorieën. Dat probleem neemt toe als die geschatte hoeveelheid gebruikte calorieën vervolgens wordt gecompenseerd met meer eten.

Meer calorieën voor minder geld

Een studie van vooraanstaand onderzoeker op dit gebied, Kevin Hall, wees uit dat ultrabewerkte voedingsmiddelen kunnen leiden tot een dagelijkse energie-inname die gemiddeld 508 calorieën hoger ligt dan bij een voedingspatroon dat bestaat uit minimaal bewerkte (verse) producten. Experimentele studies die dit laten zien vergeleken verschillende maaltijden die qua gewicht en volume gelijk zijn, maar sterk verschillen in energiedichtheid [11] [12].

Massaproductie van voedingsmiddelen stelt fabrikanten in staat om tegen lage kosten voeding te produceren met een aantrekkelijke smaak en textuur door een combinatie aan vetten/zouten/suikers/aroma’s, en relatief veel calorieën. Deze ‘ultra bewerkte’ producten hebben een hoge energiedichtheid, maar bevatten weinig nuttige voedingsstoffen. In vergelijking met minimaal bewerkte producten leveren deze voedingsmiddelen over het algemeen veel meer energie. Tegelijkertijd zijn ze in prijs een stuk lager en daarmee toegankelijker [13].

Het lijkt erop dat het dooreten mede tot stand komt door een lage kauwfactor in combinatie met een hoog smaakniveau en weinig tot geen bereidingstijd. Dit betekent dat Ultra Processed Foods (UPF’s) makkelijk door zijn te slikken en je er sneller van gaat eten. Dit zou er weer toe kunnen leiden dat de hersenen niet op tijd het signaal krijgen van verzadiging waardoor je blijft eten. Er is meer onderzoek nodig om te achterhalen of dit het mechanisme van dooreten is.

Worden we niet dik omdat we eten, maar eten we omdat we dik worden?

Deze omgekeerde causaliteit wordt aangehangen door voorstanders van de koolhydraat-insuline hypothese. De theorie waarin deze hypothese z’n basis vindt is als volgt: het consumeren van koolhydraten zou leiden tot een hogere insuline afgifte die de vetopslag zou stimuleren. Hoe meer vet is opgeslagen, hoe minder er beschikbaar is als brandstof [14]. Dit veroorzaakt honger waardoor je gaat eten en de calorie-inname stijgt: eten dus, omdat we dikker worden.

Uiteraard is deze theorie uitgebreid onderzocht en hoewel er veel aanhangers bestaan, is er meer bewijs tegen dan voor. Onderzoeker Kevin Hall bijvoorbeeld, testte de theorie in een experiment onder zeventien mannen met overgewicht waarin zij de eerste maand werden onderworpen aan een streng ketogeen dieet (zeer koolhydraatarm) en de maand daarop aan een dieet met veel koolhydraten. Calorieën en eiwitten bleven de hele duur van het onderzoek gelijk. De koolhydraat-insuline hypothese gaat uit van een meer verlies van lichaamsvet tijdens de ketogene periode. De uitkomsten uit het onderzoek van Hall ondersteunen die bewering niet [15].

Hall zijn experiment is niet het enige dat uitkomsten levert die de koolhydraat-insuline hypothese ontkracht. Een sterke meta-analyse toont zelfs een klein voordeel in energiegebruik bij voedingspatronen met een relatief laag vetgehalte in plaats van een laag koolhydraatgehalte. Hierbij dient wel vermeld te worden dat het gaat om een zo’n minimaal verschil, slechts 26 calorieën per dag, dat het niet als relevant beschouwd wordt [16].

Kevin Hall en zijn collega’s merken op dat er niet slechts een nutriënt is dat de vetopslag positief of negatief beïnvloedt. Een breed scala uiteenlopende experimenten op zowel mensen als dieren suggereert sterk dat er veel verschillende factoren uit de voedselomgeving een verhoogde energie-inname kunnen veroorzaken [17].

Overgewicht en obesitas zijn een multifactoriële en complexe uitdaging

Ondanks alle beschikbare fysiologische informatie en evidence-based kennis is er tot nu toe (nog) geen enkel land succesvol gebleken in zijn aanpak bij het omkeren of dempen van overgewicht en obesitas. Het is een multifactoriële en zeer complexe uitdaging waarbij alle etiologische factoren in ogenschouw moeten worden genomen. Alleen kijken naar fysiologische factoren is te kort door de bocht en zorgt er juist voor dat we niet verder komen.


Bron: Foresight obesity system

De afbeelding hierboven is een schets van alle factoren die betrokken zijn bij de ontwikkeling, in stand houding en toename van obesitas. In het midden staat een chronisch positieve energiebalans. Daaromheen zie je alle mogelijke factoren en combinaties die invloed uitoefenen op de energiebalans. Tegen mensen met obesitas zeggen dat het hun eigen verantwoordelijkheid is, is niet enkel onjuist, maar ook stigmatiserend.

Mind: wat zijn mogelijke psychologische oorzaken van overgewicht en obesitas?

De fysiologische oorzaak van de obesitaspandemie is duidelijk. Toch is dat eigenlijk maar het topje van de ijsberg. Dat we met z’n allen massaal aankomen betekent letterlijk dat er meer wordt gegeten en gedronken dan nodig is. Eten voorbij het punt van verzadiging. In principe beschikt het lichaam over een geavanceerd systeem dat je honger- en verzadigingsgevoel reguleert. Dus hoe kom het dan dat we overeten? Wat zorgt ervoor dat we die keuzes (blijven) maken?

Wat zijn redenen om te gaan eten?

Enerzijds heeft eten een homeostatische functie en is het simpelweg nodig om in leven te blijven. Om je daaraan te herinneren is er het hormoon ghreline dat de eetlust stimuleert. Ghreline piekt vlak voor de maaltijd en daalt direct nadat je gegeten hebt. Er is echter iets opmerkelijks: in experimenten waarin eetgedrag van muizen met ghreline en zonder ghreline bestudeerd werd, is gezien dat de muizen zonder net zo goed uit zichzelf regelmatig bleven eten. Hoewel mensen geen knaagdieren zijn en onderzoek op muizen dus niet letterlijk vertaald kan worden naar mensen, ontstaat hierdoor de opvatting dat bewust ervaren van trek niet de enige factor is die aanzet tot eten.

Het hedonistische aspect van eten

Eten kent daarnaast ook een hedonistische kant. Binnen het hedonisme staat het ervaren van genot centraal. Lekker eten kan zeer zeker voor genot en plezier zorgen. Die hedonistische kant van eten is ook terug te zien in gegevens over duidelijke verschillen tussen voedingspatronen in het weekend en op weekdagen. Het weekend lijkt voor veel van ons het moment om de touwtjes een te laten vieren [10].

Ondertussen heeft je lichaam er echt geen benul van of het maandag of zaterdag is. Meer calorieën dan je gebruikt zijn meer calorieën dan je gebruikt. Voor de gevolgen daarvan maakt het geen ruk uit op welke dag of dagen je die binnenkrijgt. Psychologisch gezien maakt het voor ons duidelijk wel verschil.

Niet alleen wordt een toename gezien in de hoeveelheid eten die in weekenden geconsumeerd wordt, ook wat we eten verandert. Onder andere Scandinavisch onderzoek toont in het weekend een duidelijke afname in het eten van groentes, fruit en volkorenproducten. Tegelijkertijd is een stijging zichtbaar in de consumptie van sterk bewerkte producten, energiedichte producten en alcohol [18] [19].

De gevolgen van teveel eten zijn geen bewuste keuzen

Eten heeft een homeostatische functie en we doen het om in leven te blijven. Te vaak of zelfs structureel meer eten dan gebruikt wordt dient functioneel gezien geen doel. De oorzaak daarvan valt dus mogelijk eerder te herleiden naar het holistische aspect van eten. Het genot dat we erdoor ervaren. Toch is het niet het genot van lekker eten alleen, dat de oorzaak kan zijn van het massale overeten in de Westerse wereld in de afgelopen decennia.

We hebben het namelijk over grote aantallen mensen verspreid over vele jaren in diverse werelddelen. Het merendeel van al die mensen was, en is, zich prima bewust van de mogelijke gezondheidsgevolgen die overgewicht en obesitas op termijn met zich mee kunnen brengen. Net zo goed als dat de meeste mensen ervan op de hoogte zijn dat overgewicht primair ontstaat door te veel eten. Het is niet zo dat al die mensen denken: nou ja, ik kies daar lekker toch voor! Redenen die ons massaal doen overeten zijn blijkbaar vaak sterker dan ons bewustzijn rondom van de consequenties van dit gedrag. Dat brengt ons op cognitieve bandbreedte.

De schaarste theorie in relatie tot overeten

Om verantwoorde keuzes te maken, zo ook voedingskeuzes, moet mentale capaciteit (cognitieve bandbreedte) beschikbaar zijn. Dit is een voorwaarde om impulsen voldoende te controleren. Als de cognitieve bandbreedte afneemt maakt dit het lastiger om je te houden aan het gedrag dat je hebt voorgenomen. In het geval van voeding kan dat betekenen dat je te vaak keuzes maakt waarvan je eigenlijk weet dat ze qua voedingswaarden en energie niet zijn wat je lichaam het best kan gebruiken, maar daar op de een of andere manier toch geen weerstand aan kunt bieden.

De grootste bedreiging voor de cognitieve bandbreedte is schaarste. Schaarste betekent dat er ergens een tekort aan is en kan zich manifesteren in verschillende (negatieve) stressoren. Denk aan slaapschuld, een gebrek aan lichaamsbeweging, een eenzijdig voedingspatroon of het ervaren van voortdurende zorgen en problemen. De wil om een andere keuze te maken is absoluut aanwezig, maar de focus die nodig is om dat ook voldoende te doen wordt opgeëist door de stressor waarbinnen de schaarste zich voordoet. Soms is het mogelijk om de bron van negatieve stress zelf weg te nemen, maar soms ligt deze deels of compleet buiten je eigen macht.

Kunnen negatieve stress en emoties leiden tot overeten?

Blootstelling aan negatieve stress, bijvoorbeeld veroorzaakt door erge spanningen in je relatie of zorgen ergens over, kan maken dat je terugvalt in oude en ongewenste patronen. Stress kan leiden tot een verminderd functioneren van de prefrontale cortex. Dit deel van het brein is verantwoordelijk voor onze impulscontrole. In zwaar gestreste toestand kan het lastig zijn om weerstand te blijven bieden aan triggers van ongewenste gewoontes.

We kennen ook een sterke associatie tussen specifieke voedingsmiddelen en het ervaren van bepaalde emoties/situaties. Sommige worden (specifieke) voedingsmiddelen zelfs als coping mechanisme gebruikt om te dealen met stress, verdriet of verveling. Het is trouwens niet zo dat er alleen maar associaties bestaan tussen eten en onprettige emoties. Er zijn juist ook heel veel vrolijke gelegenheden waar eten centraal staat. Denk aan taart bij verjaardagen, beschuit met muisjes als er een baby is geboren en specifieke producten die bij feestdagen horen zoals oliebollen tijdens de jaarwisseling.

De manier waarop emoties worden ervaren en geuit is echter grotendeels ook het product van cultuur en (sociale)omgeving. Zo gaan chocolade en menstruatie/liefdes verdriet/talloze andere perikelen al sinds jaar en dag als perfect match door het leven. Cravings hiernaar zijn veel vrouwen bekend. Wat blijkt echter? Dat geldt alleen in de Westerse wereld. Op andere delen van de aarde komt dit verschijnsel helemaal niet voor. Dit laat zien dat associaties tussen emoties en bepaalde voedingsmiddelen niet natuurlijk, maar cultureel zijn. We bereiken nu dan ook de grens tussen eventuele psychologische en sociaal-culturele oorzaken van de ontwikkeling van overgewicht en obesitas als gevolg van overconsumptie.

Life: Wat is de mogelijke invloed van de omgeving op de ontwikkeling van overgewicht en obesitas?

We zien onszelf graag als individuen die zelf de koers van het leven bepalen. In werkelijkheid blijkt de (onbewuste) sturing van de omgeving tamelijk groot. De omgeving waarin we leven oefent op meerdere manieren invloed uit op keuzes die we maken en het gedrag dat we vertonen. Dat geldt ook voor voedselconsumptie. Er bestaat zelfs de term obesogene omgeving. Deze term verwijst naar een leefomgeving waarin een hoge energie-inname wordt gestimuleerd en fysieke activiteit juist afneemt. Het maakt de belangrijk rol van de omgeving in het ontwikkelen van overgewicht of obesitas duidelijk.

Hoge voedsel beschikbaarheid en ‘goede’ marketing van fabrikanten

Technologische ontwikkelingen hebben het mogelijk gemaakt dat je voor zowel complete maaltijden (uit alle denkbare wereldkeukens) als losse ingrediënten niet eens de deur uit hoeft. Als je daar wel toe besluit hoef je meestal ook niet ver te gaan voor je stuit op supermarkten of een uitgebreid assortiment aan afhaalmogelijkheden. Verschillende soorten media laten ons de hele dag door kennis maken met alle nieuwe voedingswaren die op de markt verkrijgbaar zijn. In winkels zelf lonkt de ene verpakking nog sterker dan de andere. Voedingsmiddelen worden door fabrikanten zo aantrekkelijk mogelijk gemaakt en de beschikbaarheid ervan is hoog. Eten is in onze maatschappij altijd en overal aanwezig.

De sociale omgeving

Daar bovenop komt nog het sociale aspect: taart of champagne als er iets te vieren valt, popcorn tijdens de film, pepernoten want het is tenslotte al over drie maanden Sinterklaas. Het is mogelijk om als individu sterke associaties te hebben tussen bepaalde voedingsmiddelen en gevoelens, emoties of situaties, maar dit vindt ook zeker plaats op groepsniveau. Eten staat in de sociale omgeving vaak centraal en individueel voedingsgedrag wordt er sterk door beïnvloedt.


Bron: The situated identity enactment of physical activity behaviours

Het model hierboven illustreert hoe voedingsgedrag van een individu kan worden beïnvloed binnen de context van een groep. Dit maakt deel uit van de sociale identiteitsbenadering die suggereert dat de groepen waar je als mens toebehoort worden opgenomen in je zelfbeeld en eigen idee van sociale status. Daardoor hebben ze invloed op acties en gedrag [20].

Als je gaat eten samen met andere mensen hebben de voeding gerelateerde normen en waarden van deze groep invloed op jouw eetgedrag. Die invloed kan dus verschillen per groep. Stel dat je elke dag luncht met een groep collega’s die allemaal een zelf bereidde lunch van thuis meebrengen, dan is de kans dat jij dat ook doet groter. Als je complete lunchgezelschap zich elke pauze naar de dichtstbijzijnde fastfoodketen verplaatst, is de kans dat je dit ook doet groter.

Je herkent het vast ook wel dat wanneer je op een feestje bent het lastiger kan voelen om nee te zeggen tegen een borrel of een stuk taart als jij de enige bent die overslaat. Zodra er een of meer andere mensen ook bedanken wordt het gemakkelijker deze keuze te maken. De sociale status van de groep en de normen, waarden en het gedrag dat daarbij horen beïnvloedt de keuzes die je zelf maakt als je binnen die groep verblijft. De aanschaf van een Big Mac kan in een bepaalde groep net zo ‘status verhogend’ werken als zo weinig mogelijk eten, of alleen maar vegan eten, of kreeft met kaviaar bestellen, dat doet in een andere groep.

Een verstoord ritme

Elk levend organisme op aarde heeft een zogenaamd circadiaans ritme. Binnen dit ritme van 24 uur voltrekken zich keer op keer allerlei biologische processen. Denk aan je metabolisme, hormoonhuishouding en slaap-waak ritme. Voor een optimale werking van al deze processen en meer is het aanbevolen om zoveel mogelijk gelijk met het circadiaans ritme te leven. Je kunt het zien als je natuurlijke bioritme. Het wordt beïnvloed door diverse externe factoren waaronder temperatuur, voeding, sociale interactie, geluid, bewegen en stress.

Aan het begin van dit artikel is kort benoemd dat het menselijk lichaam over een geavanceerd systeem beschikt dat verantwoordelijk is voor je honger- en verzadigingsgevoel. In principe kan dit systeem ervoor zorgen dat je eet wanneer dit nodig is en daarmee stopt zodra je genoeg gehad hebt. Een verstoord ritme kan dit systeem flink in de war schoppen. De gevoeligheid voor het hormoon leptine (dit hormoon remt doorgaans je eetlust) neemt af terwijl de gevoeligheid voor ghreline (eetlust opwekkend) toe neemt. Dit is in principe het ideale recept voor meer eten dan je nodig hebt.

Door verschillende invloeden van het leven vandaag de dag kan het circadiaans ritme gemakkelijk verstoord raken met mogelijk ook negatieve gevolgen voor de regulatie van energie-inname. Denk bijvoorbeeld aan de continue stroom van prikkels en informatie waaraan we onophoudelijk worden blootgesteld en aan de negatieve impact van het blauwe licht van onze schermen op nachtrust en daarmee dit ritme.

Sociaaleconomische klasse (SES)

Onder het aantal mensen met overgewicht of obesitas is de groep mensen die behoort tot een lagere SES (sociaaleconomische klasse) het sterkst vertegenwoordigd. Om maar direct af te rekenen met negatieve vooroordelen: dat is geen vrije keuze en geen geval van ‘eigen schuld’. Er bestaan hierover enorm veel verkeerde opvattingen.

Het hebben van overgewicht of obesitas wordt vaak gezien als iets waar iemand volledig zelf verantwoordelijk voor is. Er wordt vanuit gegaan dat ieder weldenkend volwassen mens begrijpt dat het beter is voor je gezondheid om gevarieerde, verse maaltijden met groentes, eiwitten en volkoren producten te eten. Dat mensen die tot een lage SES behoren vaak veel zorgen hebben waardoor verantwoorde voedingskeuzes (logisch ook) niet bovenaan de prioriteitenlijst staan wordt vaak genegeerd. Evenals het feit dat de toegang tot volwaardige, verse en voedzame voedingsmiddelen niet voor iedereen is.

Amerikaans onderzoek laat een lineair verband zien tussen de hoeveelheid fastfoodketens in een gebied en de sociale achterstand ervan [21]. Er zijn mensen die bij kennisneming van dit gegeven de wet van vraag en aanbod erin gooien. Dat is te kort door de bocht. Natuurlijk is er een aanbod, maar of ook echt sprake is van vraag is nog maar de vraag. Als het overgrote deel van alternatieven voor een of andere fastfoodketen wordt gevormd door andere fastfoodketens dan is de keuze niet reuze. Daarbij komt dat fastfood in vergelijking tot verse en meer nutriëntrijke producten een stuk goedkoper is. Als je ieder dubbeltje om moet draaien is het nogal wiedes dat je vaker voor het laatste kiest om jezelf en je kinderen te voeden. Erg sympathiek om in dit geval te spreken over ‘een vrije keuze’ is het niet.

Dan is er natuurlijk ook nog het aspect van ultra bewerkte energiedichte voedingsmiddelen voor het minste geld [12]. Weinig tot geen nuttige voedingsstoffen, maar calorieën en een aantrekkelijke combinatie tussen vetten, suikers, zouten en aroma’s ten overvloede. Een bevolkingsanalyse uit het Verenigd Koninkrijk toont een duidelijk lineair verband tussen de energiedichtheid van geconsumeerde voedingsmiddelen en sociaaleconomische klasse [22] . Hoe lager de SES, hoe hoger de energiedichtheid en hoe lager de dagelijkse consumptie van groenten en fruit. Het is niet zo dat deze mensen per se meer eten dan ze nodig hebben in de zin van te grote hoeveelheden. Het is zo dat ze voedingsmiddelen eten die in relatief kleine hoeveelheden heel veel calorieën leveren.

De keiharde realiteit vertelt ons dat een lage sociaaleconomische status het risico op de ontwikkeling van overgewicht en obesitas vergroot. Dit probleem in alle eerlijkheid erkennen kan een eerste stap in de goede richting zijn naar het wijzigen van het huidige beleid voor het tegengaan van de stijgende obesitas prevalentie. De groeiende kloof tussen arm en rijkt leidt ertoe dat een fitte levensstijl met een verantwoord en volwaardig voedingspatroon niet voor iedereen bereikbaar zijn. Dat betekent dat het hebben van een goede gezondheid voor de groep die het financieel moeilijk heeft steeds minder tot de mogelijkheden behoort. Dit is geen kwestie van ‘eigen schuld dikke bult’ of iets niet willen. Dit gaat over een gebrek aan mogelijkheden.

Brain: Welke rol spelen de hersenen in de ontwikkeling van overgewicht en obesitas?

Er zijn inmiddels fysiologische, psychologische en sociale factoren van overeten besproken. Dan blijft het brein nog over als de verbindende factor tussen lichaam (Body), geest (Mind) en het leven (Life) daarbuiten. Het eerdergenoemde honger- en verzadigingssysteem van het lichaam wordt gecoördineerd en gecontroleerd vanuit verschillende neurale netwerken in het brein.

Het brein voorspelt: het lichaam vecht terug op basis van predictive coding

Je hersenen voorspellen situaties in plaats van erop te reageren. Het is dus niet zo dat je pas trek of honger ervaart op het moment dat je energievoorraden volledig leeg zijn. Dit gebeurt al (ruim) voor die tijd om te voorkomen dat ze ooit leeg raken. We noemen dit predictive coding. Het ervaren van trek terwijl je in feite genoeg energiereserves hebt om weken zonder eten te kunnen is daar een voorbeeld van.

Zodra je hersenen een situatie voorspellen waarin een calorietekort ontstaat en daarmee een gebrek aan energie zal je meer honger ervaren. Dit maakt afvallen ook zo lastig, omdat je lichaam terugvecht. Het wil helemaal geen calorietekort hanteren, want dat is evolutionair gezien een signaal van gevaar. Uit onderzoek blijkt dan ook dat mensen vaak meer aankomen dan het gewicht dat ze hadden voordat ze gingen afvallen. We noemen dit ook wel ‘fat overshooting’.

Bron: The physiological control of eating: signals, neurons, and networks

De interactie tussen hormonen en de hersenen

Bij het systeem van honger en verzadiging zijn hormonen betrokken waaronder ghreline (stimuleert de eetlust) en leptine (remt de eetlust). Op basis van de voedingskeuzes die je consequent maakt gebruikt het lichaam dit systeem om de energie- en voedingsbehoeften over een langere termijn te beheren.

Leptine wordt vrijgegeven vanuit vetweefsel en vertelt het brein hoeveel energie er gebruikt is en hoeveel energie er is opgeslagen als reserve in de vorm van lichaamsvet. Hoe meer lichaamsvet, hoe hoger de concentratie leptine in het bloed. Aan de hand van de hoeveelheid leptine wordt in een specifiek deel van het brein (de hypothalamus) vervolgens besloten over honger, energie-inname, gebruik, opslag en de opname van voedingsstoffen [23].

Als de hoeveelheid opgeslagen lichaamsvet en leptine stabiel blijven gedurende de tijd zorgt dat over het algemeen voor een beter verzadigingsgevoel tussen de maaltijden door en blijft de stofwisselingssnelheid op peil. Als de opgeslagen hoeveelheid lichaamsvet en leptine dalen in de loop van de tijd krijgt het brein een boodschap die vertelt dat er verhongering voorkomen moet worden. Hiervoor zijn meerdere strategieën:

We ervaren een sterk gevoel van trek/honger

We gaan (onbewust) minder bewegen en daardoor energie besparen vanuit NEAT (non-exercise activity thermogenesis). Alle niet-doelgerichte beweging gaat hierdoor omlaag.

  • Er wordt minder energie gebruikt omdat de skeletspieren efficiënter gaan werken;
  • De stofwisseling wordt langzamer;

Logischerwijs zou ditzelfde mechanisme ervoor moeten zorgen dat bij een stijging van het percentage opgeslagen lichaamsvet en de leptinespiegels, dat de eetlust juist afneemt. Hoewel ieder menselijk lichaam anders werkt is dat in zekere zin het geval. Tenzij je dit systeem dus verstoord [24].

Kunnen bepaalde voedingsmiddelen de werking van het brein veranderen?

De werking van het systeem zoals hierboven beschreven lijkt verstoord te kunnen raken door het eten van sterk bewerkte voedingsmiddelen in grote getalen. Om producten extra aantrekkelijk te maken zorgen fabrikanten voor een onweerstaanbare combinatie tussen zout, zoet, zetmeel, vet, textuur en aroma’s en mooie verpakkingen in prettige kleuren. De boodschap dat je genoeg gehad hebt komt niet goed door omdat de gevoeligheid voor leptine afneemt [25] [26]. Het gaat hier dus wederom over de sterk bewerkte voedingsmiddelen die hoog in smaakbeleving en energie maar laag in nuttige voedingsstoffen zijn .

Een voldaan gevoel na het eten van deze sterk bewerkte producten blijft uit. Tegelijkertijd wordt ons hedonistisch genotsysteem erdoor getriggerd [27]. Als een langere tijd structureel veel van deze voedingsmiddelen worden gegeten kunnen delen van het brein die verantwoordelijk zijn voor het managen van voedingsinname en energieregulatie ontsteken. Dan wordt het een probleem. Consequent een te grote hoeveelheid energie binnenkrijgen, met name uit deze sterk bewerkte producten, lijkt de neuronen in de hersenen te beschadigen [28]. Ook de darmflora lijken er in negatieve zin door beïnvloed te worden. Uiteindelijk kan dan leptine resistentie ontstaan.

Dat betekent dat het brein een stuk minder gevoelig wordt voor de signalen die leptine afgeeft. Als reactie daarop is meer leptine nodig, maar gezien lichaamsvet hiervan de belangrijkste leverancier is zal ook het gehalte aan lichaamsvet daarvoor moeten toenemen. Je krijgt meer honger, bent niet snel verzadigd en wilt meer en vaker eten. Je komt aan en het lichaam gaat een hoger vetpercentage en leptine niveau beschouwen als het nieuwe normaal. Vervolgens doet het er alles aan om dit vast te houden [25].

Is het nodig om sterk bewerkte voedingsmiddelen te vermijden?

Nee dat is zeker niet nodig. Het systeem raakt niet zomaar verstoord. Zo nu en dan een hamburger, pizza of wat je dan ook lekker vindt is helemaal prima. Het probleem is meer dat het uitgerekend dit soort voedingsmiddelen zijn die relatief goedkoop en in grote mate beschikbaar zijn. We komen er veelvuldig mee in aanraking en dat maakt het bieden van weerstand soms lastig. Daar komt nog bij dat een groep mensen afkomstig uit een lagere SES dit soort voedsel vaker lijken te consumeren. Juist dan treden de problemen op.

Dat vaker kiezen voor sterk bewerkte voedingsmiddelen is in hun geval geen keuze voor genot maar eerder iets kiezen uit noodzaak. Om trouwens nog even terug te komen op of het ‘af te raden’ is om sterk bewerkte voedingsmiddelen te eten: het antwoord daarop is nee en dit geldt ook voor suiker. Suiker is niet de duivel in de belichaming van zoete kristallen, het is niet verslavend en je hoeft het niet volledig uit je voedingspatroon te elimineren.

Zijn er producten die juist verzadigend werken?

Over het algemeen hebben eiwit- en vezelrijke producten het imago dat ze tot op zekere hoogte goed verzadigen. Er zijn veel onderzoeken die aantonen dat eiwitten een verzadigende werking hebben. Bij het consumeren van eiwitten lijkt het maagdarmkanaal verzadigende hormonen en stoffen uit te scheiden.

Deze stoffen zijn: Glucagon-Like Peptide-1 (GLP-1), Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptide (GIP), Glucagon, Peptide YY (PYY), Ghreline en Cholecystokinine (CKK). Het verzadigende gevoel van eiwitten zou dus verklaard kunnen worden door een verandering in de bovenstaande stoffen.

Daarnaast zou het maagdarmstelsel op eiwitten reageren door een signaal te sturen naar de hersenen en de verzadiging in gang zetten. Verder zouden eiwitten een lager gevoel van ‘food-reward’ creëren, wat zou kunnen bijdragen aan een verzadigd gevoel.

Ook verzadiging lijkt echter te beïnvloedt worden door verschillende factoren. Een experiment waarbij het eiwit- en vezelgehalte in voedingsmiddelen gemanipuleerd werd laat alleen geen significante verschillen in de beleving van verzadiging zien.

Als deelnemers in de veronderstelling waren dat hetgeen ze te eten kregen weinig verzadigend was, ervaarden ze dat ook zo. Verzadiging hangt dus deels samen met de verwachting die we hebben in welke mate een product of maaltijd verzadigd [14].

Conclusie: de oorzaak van teveel eten en drinken is neurobiopsychosociaal

Overeten lijkt een neurobiopsychosociaal fenomeen. De oorzaak ervan is niet slechts te herleiden naar iets lichamelijks, geestelijks of sociaals maar lijkt eerder voort te komen uit een combinatie van factoren uit deze domeinen, waarbij het brein een belangrijke rol van betekenis speelt.

De energiebalans is leidend maar kan door veel factoren worden beïnvloed

Het werkende mechanisme achter het extra opslaan of juist verliezen van lichaamsvet is in theorie niet moeilijk. Bij structureel minder eten dan je gebruikt val je af. Bij het omgekeerde kom je aan (positieve energiebalans). Ieder pondje gaat door het mondje is daarmee enerzijds een ware uitspraak maar mist anderzijds veel nuance. Dat we massaal meer zijn gaan eten in de afgelopen vijftig jaar is duidelijk. Het waarom ervan is minder concreet.

Overconsumptie ligt op de loer

Een combinatie tussen technologische ontwikkelingen en economische groei hebben geleid tot massaproductie van (sterk bewerkte) voedingsmiddelen. Tegen een bodemprijs kunnen aantrekkelijk smakende, energiedichte en nutriënt arme etenswaren geproduceerd worden. Vervolgens doen fabrikanten er alles aan om hun product zo aantrekkelijk mogelijk in de markt te zetten. In onze maatschappij is eten altijd en overal aanwezig. Zowel in het echte leven als via (digitale)reclame. De confrontatie vermijden is in elk geval lastig.

Eten heeft een functioneel en een hedonistisch aspect

Als eten zuiver functioneel was om te zorgen dat we voldoende energie in de tank hebben om niet te verhongeren, zou overeten waarschijnlijk niet zo’n probleem zijn. Eten dient echter nog een doel: van eten kunnen we enorm genieten. Het kan plezier geven en zorgen voor gezelligheid maar juist ook voor comfort en troost op mindere momenten. De sterk bewerkte voedingsmiddelen die in dit artikel veelvuldig zijn besproken stimuleren dat hedonistische genotssysteem. We willen er snel meer van eten dan eigenlijk nodig is.

Een hoge beschikbaarheid van sterk bewerkte en energiedichte voedingsmiddelen

De kostprijs van sterk bewerkte voedingsmiddelen is vaak een stuk lager dan die van verse en minimaal bewerkte voedingsmiddelen. Voor mensen die het financieel echt moeilijk hebben kan de keuze snel gemaakt zijn. Dat wil niet zeggen dat het ook het besluit is dat ze zouden nemen als volwaardige, verse en voedzame producten net zo toegankelijk waren.

Stress en emoties gerelateerd aan eten

Zowel positieve als negatieve emoties/gevoelens en situaties worden door ons geassocieerd met specifieke voedingsmiddelen. Eten hoort erbij als er iets te vieren valt. Eten kan ook dienen als troost of coping mechanisme. Daarnaast kan blootstelling aan negatieve stress het ernstig bemoeilijken om verantwoorde voedingskeuzes te maken als ook andere (qua hedonistische beleving meer aantrekkelijke) opties lonken.

De invloed van de (sociale) omgeving is sterk

In de sociale omgeving staat eten vaak centraal en individueel voedingsgedrag kan sterk worden beïnvloed door het gedrag van, en de heersende normen en waarden binnen de groep. The situated identity enactment model of physical activity behaviours illustreert heel duidelijk hoe dit in z’n werk kan gaan.

Daarnaast maken verschillende factoren die passen bij de huidige tijd dat het circadiaans ritme gemakkelijk verstoord raakt. We staan onophoudelijk aan, ontvangen de hele dag informatie en prikkels en hebben enorm drukke levens waarin we niet altijd meer rustig de tijd nemen om met aandacht te eten, en niet meer leven volgens een bepaalde regelmaat. Dit kan dus een negatieve impact hebben op het circadiaans ritme en de processen die daarbinnen lopen, waaronder de regulatie van het honger- en verzadigingsmechanisme.

Helaas is het ook realiteit dat een lagere SES risico-verhogend werkt voor de ontwikkeling van overgewicht en obesitas. De eerste stap naar het terugdringen van de stijgende obesitas prevalentie is dit te erkennen. Hoe groter de verschillen tussen arm en rijk worden, hoe minder toegankelijk een gezonde leefstijl en alles wat daartoe behoord wordt voor de groep die het financieel minder makkelijk heeft. Blijven beweren dat overgewicht en obesitas onder de volledige verantwoordelijkheid van het individu vallen is ronduit oneerlijk. Om de volksgezondheid te verbeteren is verandering nodig. Om verandering te realiseren moet iemand daar wel de mogelijkheden toe krijgen aangereikt.

De werking van de hersenen verandert mogelijk

De impact van het consequent consumeren van overwegend sterk bewerkte voedingsmiddelen op het gezond functioneren van het brein lijkt negatief. Door een reeks aan effecten kan het uiteindelijk zo ver komen dat er leptine resistentie ontstaat waardoor een punt van verzadiging steeds moeilijker bereikt wordt en het lichaam daarnaast ook nog eens denkt dat er meer leptine moet worden aangemaakt. Hiervoor is meer lichaamsvet nodig en daarvoor moet meer gegeten worden. De eetlust neemt toe en de verzadiging af. Tel maar uit wat de winst is.

Structureel overeten vraagt om een neurobiopsychosociale aanpak

Dat er tot op heden nog geen enkel land ter wereld is met een structurele oplossing voor de stijgende overgewicht en obesitas prevalentie zegt wel iets over de complexiteit van deze uitdaging. We lijken hier te maken te hebben met een combinatie aan oorzaken uit verschillende domeinen die samen zouden kunnen leiden tot massale overconsumptie. Al deze factoren dienen te worden meegenomen in de oplossing.

Echter, wie gaat de kar trekken? De grootste verantwoordelijkheid voor het zoeken naar een manier om het tij te keren en een beleid te ontwikkelen waarmee in de toekomst een nieuwe stijging voorkomen te worden ligt bij de overheid. De huidige aanpak zet in elk geval niet voldoende zoden aan de dijk. Zolang er daaraan en aan de manier waarop overgewicht en obesitas maatschappelijk worden benaderd en neergezet niets verandert, zal het tij niet zomaar keren.

Geschreven door:

Tom Barten Founder & CEO van Changing Life
Tom Barten (34) is de oprichter en CEO van Changing Life. Vanuit een eigen frustratie en behoefte heeft hij Changing Life opgericht. Letterlijk en figuurlijk zat hij niet lekker in zijn vel. Op 4 september 2006 besloot hij om het roer om te gooien en zijn leven in positieve zin te veranderen. Hij ging aan de slag met zijn fysieke en mentale gesteldheid. Het is zijn persoonlijke missie om mensen te helpen meer uit het leven te halen door de domeinen Body, Mind en Life met elkaar te verbinden. Personal Body Plan is daar een voorbeeld van. Tom heeft twee bestsellers op zijn naam en kwam bij zijn debuut op #2 binnen in de Besteller 60. Hij is samen met zijn vriendin Denise woonachtig in Amsterdam. In zijn vrije tijd houdt hij van sporten (krachttraining en skaten), vogelen en lezen. Dat laatste doet hij het liefste in het zonnetje op een terras onder het genot van een heerlijke cappuccino.

Bronnen

  1. WHO. Factsheet Overweight and obesity. Vol 2018.; 2018.
  2. Gezondheidsenquête/Leefstijlmonitor CBS i.s.m. RIVM
  3. World Health Organization. Obesity [Internet]. Obesity and Overweight. [cited 2022 Feb 1]. Available from: https://www.who.int/westernpacific/health-topics/obesity
  4. Swinburn BA, Sacks G, Hall KD, McPherson K, Finegood DT, Moodie ML, et al. The global obesity pandemic: shaped by global drivers and local environments. The Lancet [Internet]. 2011 Aug 27 [cited 2022 Jan 17];378(9793):804–14. Available from: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)60813-1/fulltext https://reference.medscape.com/medline/abstract/21872749
  5. Lee BY, Bartsch SM, Mui Y, Haidari LA, Spiker ML, Gittelsohn J. A systems approach to obesity. Nutr Rev. 2017 Jan;75(suppl 1):94–106. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28049754/
  6. Ng JY (2012), Ntoumanis N, Thøgersen-Ntoumani C, e.a. Self-Determination Theory Applied to Health Contexts: A Meta-Analysis. Perspect Psychol Sci. 2012 Jul;7(4):325-40 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26168470/
  7. Swinburn B, Sacks G, Ravussin E. Increased food energy supply is more than sufficient to explain the US epidemic of obesity. Am J Clin Nutr. 2009 Dec;90(6):1453-6. doi: 10.3945/ajcn.2009.28595. Epub 2009 Oct 14. PMID: 19828708. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19828708/
  8. Schwedhelm, Carolina, et al. “Meal Analysis for Understanding Eating Behavior: Meal- and Participant-Specific Predictors for the Variance in Energy and Macronutrient Intake.” Nutrition Journal, BioMed Central, 25 Apr. 2019, nutritionj.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12937-019-0440-8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31023292/
  9. Archer, Edward, et al. “The Inadmissibility of What We Eat in America and Nhanes Dietary Data in Nutrition and Obesity Research and the Scientific Formulation of National Dietary Guidelines.” Mayo Clinic Proceedings, U.S. National Library of Medicine, July 2015, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26071068/
  10. Willbond SM, Laviolette MA, Duval K, Doucet E. Normal weight men and women overestimate exercise energy expenditure. J Sports Med Phys Fitness. 2010 Dec;50(4):377-84. PMID: 21178922. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21178922/
  11. Hall KD, Ayuketah A, Brychta R, Cai H, Cassimatis T, Chen KY, Chung ST, Costa E, Courville A, Darcey V, Fletcher LA, Forde CG, Gharib AM, Guo J, Howard R, Joseph PV, McGehee S, Ouwerkerk R, Raisinger K, Rozga I, Stagliano M, Walter M, Walter PJ, Yang S, Zhou M. Ultra-Processed Diets Cause Excess Calorie Intake and Weight Gain: An Inpatient Randomized Controlled Trial of Ad Libitum Food Intake. Cell Metab. 2019 Jul 2;30(1):67-77.e3. doi: 10.1016/j.cmet.2019.05.008. Epub 2019 May 16. Erratum in: Cell Metab. 2019 Jul 2;30(1):226. Erratum in: Cell Metab. 2020 Oct 6;32(4):690. PMID: 31105044; PMCID: PMC7946062. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31105044/
  12. Rolls, B., Bell, E. Intake of fat and carbohydrate: role of energy density. Eur J Clin Nutr 53, s166–s173 (1999) https://doi.org/10.1038/sj.ejcn.1600757
  13. Timmermans J, Dijkstra C, Kamphuis C, Huitink M, van der Zee E, Poelman M. 'Obesogenic' School Food Environments? An Urban Case Study in The Netherlands. Int J Environ Res Public Health. 2018 Mar 28;15(4):619. doi: 10.3390/ijerph15040619. PMID: 29597308; PMCID: PMC5923661. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29597308/
  14. Thom G, Lean M. Is There an Optimal Diet for Weight Management and Metabolic Health? Gastroenterology [Internet]. 2017 May [cited 2021 Oct 11];152(7):1739–51. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0016508517301580
  15. Kevin D Hall, Kong Y Chen, Juen Guo, Yan Y Lam, Rudolph L Leibel, Laurel ES Mayer, Marc L Reitman, Michael Rosenbaum, Steven R Smith, B Timothy Walsh, Eric Ravussin, Energy expenditure and body composition changes after an isocaloric ketogenic diet in overweight and obese men, The American Journal of Clinical Nutrition, Volume 104, Issue 2, August 2016, Pages 324–333, https://doi.org/10.3945/ajcn.116.133561
  16. Hall KD, Guo J. Obesity Energetics: Body Weight Regulation and the Effects of Diet Composition. Gastroenterology [Internet]. 2017 May [cited 2021 Oct 6];152(7):1718-1727.e3. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S001650851730152X
  17. Kevin D Hall, I Sadaf Farooqi, Jeffery M Friedman, Samuel Klein, Ruth J F Loos, David J Mangelsdorf, Stephen O'Rahilly, Eric Ravussin, Leanne M Redman, Donna H Ryan, John R Speakman, Deirdre K Tobias, The energy balance model of obesity: beyond calories in, calories out, The American Journal of Clinical Nutrition, 2022;, nqac031, https://doi.org/10.1093/ajcn/nqac031
  18. Racette SB, Weiss EP, Schechtman KB, Steger-May K, Villareal DT, Obert KA, Holloszy JO. Influence of weekend lifestyle patterns on body weight. Obesity (Silver Spring). 2008 Aug;16(8):1826-30. doi: 10.1038/oby.2008.320. Epub 2008 Jun 12. PMID: 18551108; PMCID: PMC3740215. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18551108/
  19. Nordman M, Matthiessen J, Biltoft-Jensen A, Ritz C, Hjorth MF. Weekly variation in diet and physical activity among 4-75-year-old Danes. Public Health Nutr. 2020 Jun;23(8):1350-1361. doi: 10.1017/S1368980019003707. Epub 2020 Feb 18. PMID: 320665 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32066519/
  20. Jahns L, Conrad Z, Johnson LK, Scheett AJ, Stote KS, Raatz SK. Diet Quality Is Lower and Energy Intake Is Higher on Weekends Compared with Weekdays in Midlife Women: A 1-Year Cohort Study. J Acad Nutr Diet. 2017 Jul;117(7):1080-1086.e1. doi: 10.1016/j.jand.2017.01.012. Epub 2017 Feb 28. PMID: 28254199 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28254199/
  21. Cruwys, Tegan & Platow, Michael & Rieger, Elizabeth & Byrne, Don & Haslam, S.. (2016). The social psychology of disordered eating: The Situated Identity Enactment model. European Review of Social Psychology. 27. 160-195. 10.1080/10463283.2016.1229891. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/10463283.2016.1229891?journalCode=pers20
  22. Fraser LK, Edwards KL, Cade J, Clarke GP. The geography of Fast Food outlets: a review. Int J Environ Res Public Health. 2010 May;7(5):2290-308. doi: 10.3390/ijerph7052290. Epub 2010 May 6. PMID: 20623025; PMCID: PMC2898050. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20623025/
  23. Caraher M and Davison R. The normalisation of Food Aid: What happened to feeding people well? [version 2; peer review: 4 approved]. Emerald Open Res 2019, 1: https://doi.org/10.12688/emeraldopenres.12842.2
  24. Guyenet SJ, Schwartz MW. Clinical review: Regulation of food intake, energy balance, and body fat mass: implications for the pathogenesis and treatment of obesity. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Mar;97(3):745-55. doi: 10.1210/jc.2011-2525. Epub 2012 Jan 11. PMID: 22238401; PMCID: PMC3319208. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22238401/
  25. Zheng H, et al. Appetite control and energy balance regulation in the modern world: reward-driven brain overrides repletion signals. Int J Obes (Lond). 2009 Jun;33 Suppl 2:S8-13. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19528982/
  26. Fulton S, Woodside B, Shizgal P. 2000. Modulation of brain reward circuitry by leptin. Science 287:125–128 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10615045/
  27. Hall KD, Hammond RA, Rahmandad H. Dynamic interplay among homeostatic, hedonic, and cognitive feedback circuits regulating bodyweight. Am J Public Health. 2014 Jul;104(7):1169-75. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24832422/
  28. Guyenet, S. (2017), The hungry brain: outsmarting the intstincts that make us overeat (1e druk). (Penguin Random House UK)