Wat is zuivel?

Zuivel is de verzamelnaam voor melk en melkproducten zoals yoghurt, karnemelk, kwark en kaas. Het zal geen verrassing zijn dat Nederland een zuivelland is. We consumeren gemiddeld 350 gram zuivel per dag wat we ongeveer gelijk verdelen over het ontbijt, de lunch, het diner en tussendoor. Meer dan de helft van de melk wordt verwerkt naar kaas. We zijn namelijk echte kaaskoppen; gemiddeld eten we 20 kilogram kaas per persoon per jaar. We eten het echter niet allemaal zelf op. Nederland is onder andere een van ‘s werelds grootste kaasexporteurs. Naast melk en kaas eten we veel yoghurt en zuiveldesserts ^[1].

We kennen sommige zuivelproducten als mager, halfvol en vol. Deze termen hebben betrekking op het vetgehalte in het product en zijn wettelijk bepaald in het Warenwetbesluit Zuivel. In magere melk mag maximaal 0,5 procent vet zitten, in halfvolle melk mag 1,5 tot 1,8 procent vet zitten en in volle melk mag 3,5 procent vet zitten ^[2]. Het is een manier om zuivelproducten te standaardiseren.

Wat is de voedingswaarde van zuivel?

Melk en melkproducten bevatten doorgaans eiwitten, vetten, koolhydraten, vitamine B2, B12, calcium, fosfor, kalium, magnesium en zink. Volle melk bevat daarnaast een beetje vitamine A. Uiteraard verschilt de voedingssamenstelling per product ^[3]. Zuivel is een parapluterm voor producten die in vele soorten en maten te vinden zijn in de winkel. We hebben eerder al kunnen vaststellen dat het vetgehalte en daarmee de hoeveelheid energie behoorlijk verschilt tussen magere en volle varianten. Daarnaast wordt menig zuiveldessert gezoet met suiker en bevat daardoor meer energie dan ongezoete varianten of producten die gezoet zijn met zoetstoffen.

Waarom is melk/zuivel (on)gezond?

Algemene uitspraken doen over het gezondheidseffect van zuivel is lastig omdat de variabiliteit van de producten die onder de noemer zuivel vallen groot is. Daarnaast willen we benadrukken dat een product in isolatie gelabeld kan worden als gezond of ongezond, maar dat dit niets hoeft te zeggen over hoe (on)gezond het voedingspatroon als geheel is. Van één snickers of frikandel word je niet ongezond, net zoals je van één banaan of handje noten niet gezond wordt. Bovendien is gezondheid een multi-interpretabel begrip, waar we gemakkelijk een volledig artikel aan zouden kunnen wijden. Al met al is het dus niet zo eenvoudig om een antwoord te geven op de vraag die boven deze alinea staat. We proberen ons waar mogelijke te richten op specifieke zuivelproducten zoals melk, kaas en yoghurt, maar daarin zijn we afhankelijk van de gehanteerde onderzoeksopzet. Gezondheid benaderen we vervolgens vanuit het risico op verschillende ziektebeelden.

Leidt de inname van zuivel tot ontstekingen?

Een veelgehoorde claim is dat je van zuivel ontstekingen krijgt. Voornamelijk melk zou leiden tot laaggradige ontsteking wat op termijn ziektebeelden als diabetes tot gevolg kan hebben. Ontsteking is een term waaronder verschillende processen vallen die de homeostase van weefsels en organen onderhouden en kan gecategoriseerd worden als chronisch of acuut ^[4]. Vaak zijn we geneigd te denken dat ontsteking synoniem is met slecht, ongezond of negatief omdat we voorbeelden bedenken als ontstoken ogen of tandvlees. Niets is minder waar aangezien homeostase een balans is tussen pro-inflammatoire en anti-inflammatoire moleculen. Pas als deze balans geschonden wordt, ontstaan er problemen. Een toename in pro-inflammatoire moleculen zoals TNF-alfa, IL-1 en IL-6 is in verband gebracht met enkele chronische ziektebeelden ^{[4] [5]}. Van een aantal fysiologische en omgevingsfactoren is bekend dat ze invloed uitoefenen op de ontstekingsactiviteit van een individu, zoals het voedingspatroon ^[5]. In dit geval zijn we dus vooral geïnteresseerd of zuivel als onderdeel van een voedingspatroon leidt tot ontstekingen.

In 2018 onderzochten Ulven en collega’s dit thema door een overzichtsstudie uit te voeren waarbij alleen gerandomiseerde klinische onderzoeken uit de laatste vijf jaar werden geïncludeerd. Ze onderzochten het effect van melk en andere zuivelproducten op de ontstekingsactiviteit door studies te includeren die relevante biomarkers hadden gemeten in gezonde personen en personen met metabole abnormaliteiten. Uiteindelijk werden vijftien studies geselecteerd voor inclusie. Er werden verscheidene soorten zuivel gebruikt in de studies, waaronder melk, kefir, yoghurt en roomboter. Sommige onderzoeken maten de acute ontstekingsreactie na een maaltijd met zuivel en andere onderzoeken keken op de lange termijn naar ontsteking biomarkers bij het gebruik van zuivel ^[4].

De gevonden resultaten schetsen een divers beeld, waarbij de meeste onderzoeken een positief effect vinden van zuivelproducten op inflammatie en enkele onderzoeken een negatief of een neutraal effect van zuivelproducten vinden. De onderzoekers concluderen dat zuivelproducten geen pro-inflammatoire werking hebben ^[4].

Er was veel heterogeniteit in de geïncludeerde studies en ook in de gevonden resultaten. Daarnaast oordeelden de reviewers dat er sprake was van risk of bias in het gros van de studies. Het is daarom goed dat ze geen meta-analyse hebben uitgevoerd, wat ze zelf ook beamen ^[4]. Daarnaast is het de vraag of veranderingen in ontsteking biomarkers een klinisch relevant beeld schetsten. Kortom, deze review gaat ons geen definitief antwoord geven op de vraag of zuivel leidt tot laaggradige ontsteking. Gelukkig is er nog een recentere overzichtsstudie over dit onderwerp.

Nieman en collega’s publiceerden afgelopen jaar een review over het effect van zuivelproducten en zuiveleiwitten op ontsteking, gemeten middels relevante biomarkers. Deze onderzoekers hanteerden net iets andere inclusiecriteria dan Ulven et al. Ze includeerden zowel gerandomiseerde (RCT) als observationele studies, waarbij interventies minimaal twee weken duurden. Na screening van de gevonden studies werden 27 RCT’s en 1 cross-sectionele studie geïncludeerd ^[5].

In de meeste onderzoeken werden geen verschillen gevonden in biomarkers tussen interventiegroepen die zuivel consumeerden en controlegroepen. In sommige studies was een positief effect te zien van zuivel op ontstekingswaarden. Al met al concluderen de onderzoekers dat zuivelproducten en zuiveleiwitten een neutraal of positief effect hebben op de ontstekingsactiviteit. De positieve resultaten van zuivel werden met name gezien in mensen met overgewicht of obesitas ^[5]. Wat interessant is omdat overgewicht en obesitas in verband zijn gebracht met een pro-inflammatoire staat.

In deze review werd geconcludeerd dat de methodologische kwaliteit van de studies soms nog mager was, met als gevolg een verhoogd risico op bias. Bovendien zijn studies lastig met elkaar te vergelijken door de grote verschillen in opzet. Daarnaast waren de meeste studies niet ingericht met ontsteking biomarkers als primaire uitkomstmaat ^[5]. Dat betekent allerminst dat de resultaten te verwerpen zijn, maar dat er wel met enige voorzichtigheid naar gekeken moet worden.

De stelling dat zuivel zorgt voor laaggradige ontsteking lijkt geen onderbouwing te hebben. De twee besproken overzichtsstudies concluderen een neutraal of zelfs positief effect van zuivel. De conclusies ^{[4] [5]} komen overeen met twee eerder reviews en lijken dus consistent te zijn ongeacht de verschillen in de individuele onderzoeken ^{[6] [7]}.

Leidt de inname van zuivel tot Diabetes Mellitus type 2?

Naast ontstekingen wordt zuivel ook in verband gebracht met Diabetes Mellitus Type 2 (DM2). De reden hiervoor zou zijn dat zuivel een hoge stijging in insuline veroorzaakt, ondanks de relatief lage hoeveelheid koolhydraten. Als dit niet direct tot problemen zou leiden, dan zou een hoge insulinepiek bij een gezond persoon leiden tot overgewicht en op termijn DM2. Tenminste, dat is de gedachtegang. Insuline heeft overigens al vaker op het beklaagdenbankje gezeten, maar komt daar altijd ongeschonden uit. Het is een essentieel hormoon met een indrukwekkende staat van dienst.

Er zijn al enkele obeservationele studies en reviews van observationele studies geweest die een positieve relatie zagen van magere zuivelproducten op het risico op DM2. Dit was mede de aanleiding voor Sochol en collega’s om een overzichtsstudie en meta-analyse uit te voeren met experimentele studies. Met als uitkomstvariabelen insulineresistentie gemeten via HOMA-IR, lichaamsgewicht en middelomtrek, allemaal risicofactoren voor DM2. Ze includeerden daarbij 30 studies die voldeden aan hun criteria met een totale populatie van 2900 personen ^[8].

De resultaten uit deze meta-analyse zijn eenduidig. De inname van magere melk en melkproducten in de interventiegroepen leidt gemiddeld tot een lagere HOMA-IR dan in de placebogroepen. Ook lijkt er een verband te zijn tussen een hogere zuivelinname en een betere HOMA-IR. Daarnaast verloren personen in de interventiegroepen gemiddeld meer centimeters middelomtrek en meer gewicht. Al is het gewichtsverlies van 0,42 kilogram niet echt klinisch relevant te noemen ^[8].

In deze review met meta-analyse werden verschillen gevonden in de methodologie van de geïncludeerde studies. Verschillen in populaties, controlegroepen en in de interventies. Ook was een verhoogd risico op bias in sommige onderzoeken aanwezig. Desalniettemin zijn de resultaten betekenisvol. Een lagere HOMA-IR verlaagt in potentie het risico op insulineresistentie en DM2 ^[8].

Wanneer je denkt dat een meta-analyse bijzonder is, doen Alvarez-Bueno en collega’s daar een schepje bovenop. Zij voltooiden in 2019 een overzichtsstudie van reviews en meta-analyses met een indrukwekkende totale populatie van 566.875 personen. Hun motivatie om dit te doen komt door de uiteenlopende resultaten uit eerder gepubliceerde reviews en meta-analyses van observationele studies. De onderzoekers stellen dat, hoewel reviews en meta-analyses meestal doorslaggevend zijn, de situatie in dit geval om een overkoepelende kwalitatieve en kwantitatieve samenvatting vraagt. Ze keken daarbij naar de inname van melk en zuivelproducten en het risico op DM2 ^[9].

De meeste meta-analyses laten een omgekeerde associatie zien tussen een hoge en lage zuivelconsumptie en het risico op DM2. Wat betekent dat over het algemeen een hogere zuivelconsumptie een beschermende werking heeft. Wanneer we specifieker kijken dan zien we dat dit effect groter is voor magere zuivel en voor yoghurt. Kaas lijkt ook een beschermend effect te hebben, al was dit niet in iedere meta-analyse statistisch significant ^[9]. Een onderzoek van eigen bodem onderschrijft dit effect doordat kaas stelselmatig geassocieerd was met een lager risico op prediabetes ^[10]. Daarnaast keken de onderzoekers naar een dosis respons effect van zuivel op het risico op DM2. Met andere woorden, als je meer zuivel consumeert verandert dan het effect? Bij zuivelproducten in het algemeen zagen ze een groter effect voor iedere toename in zuivel van 200 tot 400 gram. Dit lijkt voornamelijk veroorzaakt te worden door magere zuivelproducten. Wat betreft risico op bias waren de meeste geïncludeerde meta-analyses van goede kwaliteit ^[9].

Leidt de inname van zuivel tot kanker?

Prostaatkanker is een veelvoorkomende vorm van kanker onder mannen. Voedingspatronen zijn al in het verleden in verband gebracht met het risico op prostaatkanker. Er werden aanwijzingen gevonden dat zuivel hier mogelijk een negatieve bijdrage in had, al was het bewijs niet eenduidig. In 2019 publiceerden Lopez-Plaza en collega’s een overzicht van reviews en meta-analyses over dit onderwerp. Ze includeerden uiteindelijk zes studies ^[11].

De resultaten uit deze studies tonen een enigszins verhoogd risico op prostaatkanker door een hogere zuivelinname. Een van de geïncludeerde studies toont met name een verhoogd risico op prostaatkanker, echter beoordelen de onderzoekers de kwaliteit van deze studie als laag. Een onderverdeling in specifieke zuivelproducten toont niet significante resultaten. De onderzoekers concluderen dat het bewijs gebrekkig is door de hoge statistische heterogeniteit en door de invloed van confounding. Deze inconsistentie in de resultaten brengt de nodige onzekerheid mee en beperkt de validiteit van de bevindingen. Vooral de beperkingen van case-control onderzoek spelen in deze studies een rol. Daarnaast zijn verschillende statistische technieken ingezet waarbij de een beter geschikt is dan de ander. De observationele aard van de onderzoeken vraagt om veel statistische correctie. Vervolgens verdwijnen een deel van de statistisch significante bevindingen na correctie. Ten slotte is er onduidelijkheid over het beoogde mechanisme waardoor melk en melkproducten zouden leiden tot prostaatkanker. Al met al is de onzekerheid rondom deze resultaten te groot om er harde conclusies uit te trekken ^[11]. Ook dat is onderdeel van wetenschap en laat maar weer eens zien dat dit de beste tool is die we hebben, maar niet feilloos.

Naast prostaatkanker en de relatie met zuivelconsumptie zijn er ook studies die gekeken hebben naar blaas- en darmkanker. Bij blaaskanker wordt een beschermend effect gezien van zuivel. Dit effect is zichtbaar bij een gemiddelde consumptie van melk en gefermenteerde zuivelproducten. Een hoge consumptie van volle melk ten opzichte van een lage consumptie van volle melk blijkt echter geassocieerd met een hoger risico op blaaskanker. De uitkomsten uit deze review moeten ook met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd door de aard van de geïncludeerde studies ^[3]. Bij darmkanker wordt een beschermend effect van zuivelproducten in het algemeen en melk geobserveerd. Een toename van 200 gram zuivel per dag leidt tot een verlaagd risico op darmkanker ^[12].

Conclusie: is zuivel (on)gezond?

Zuivel krijgt er regelmatig van langs en de meest uiteenlopende claims over de gezondheidsgevaren van melk en melkproducten worden gemaakt. Er valt hier en daar bewijs te vinden dat zuivel een negatieve invloed heeft op onze gezondheid. Dit is echter niet verrassend gezien de grote hoeveelheid studies en de beperkingen van wetenschap. We moeten naar het totaalplaatje blijven kijken en geen vergrootglas leggen op enkele studies. Daar gaat het nog wel eens mis. Want als je willens en wetens beweert dat zuivel leidt tot ontstekingen en chronische ziektes zoals diabetes, dan ben je even “vergeten” om naar de totaliteit van het bewijs te kijken. Uiteraard hebben wij slechts een kleine greep uit de grote hoeveelheid onderzoeken over zuivel gedaan. Het zou een bijna onmogelijke taak zijn om al het bewijs te verzamelen en reviewen en een blog is daar ook niet de juiste tool voor. Wetenschap is altijd in ontwikkeling en de hoeveelheid studies en ons begrip over de gezondheidseffecten van zuivelproducten zal daardoor verder groeien.

Er zijn goede redenen om aan te nemen dat zuivelproducten het risico op bepaalde ziektebeelden verlaagt. Daarnaast hebben zuivelproducten een hoge nutriëntdichtheid. Een negatief sentiment over zuivel is dus onterecht. Het verdient een plek in ons dagelijks voedingspatroon. Het is dan ook niet verwonderlijk dat het consumeren van melk en melkproducten in veel landen geadviseerd wordt. Zo staat zuivel in Nederland in de Schijf van Vijf. Voel je dus vooral tevreden wanneer je een glaasje melk drinkt of een schaaltje yoghurt eet.